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      宮頸妊娠10例臨床分析

      2011-08-15 00:45:10王曉君熊輝
      關(guān)鍵詞:宮腔插管栓塞

      王曉君 熊輝

      (江西省婦幼保健院 南昌 330006)

      宮頸妊娠屬罕見異位妊娠,早期由于病史不典型,或臨床醫(yī)師不重視,常致誤診、漏診,近年由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷增加,其發(fā)病率明顯上升,如得不到正確診治,可發(fā)生大出血致出血性休克而危及生命。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,宮頸妊娠的診斷率大大地得到了提高,其治療搶救方法也更加有效及時(shí)?,F(xiàn)總結(jié)我院2006年1月~2009年12月收治10例宮頸妊娠,報(bào)道如下。

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 10例患者年齡最大38歲,最小28歲,孕次為1~6次,產(chǎn)次為0~3次;5例有1次剖宮產(chǎn)史(其中3例同時(shí)有2次人工流產(chǎn)史),3例有1~2次人工流產(chǎn)史,1例為結(jié)扎術(shù)后1年多,1例為初孕。

      1.2 病史特點(diǎn) 8例為停經(jīng)36~78 d,陰道不規(guī)則少量出血10~20余天,其中2例基層醫(yī)院按子宮出血原因不明抗炎、止血治療無效入我院,1例診刮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院,3例診斷早孕先兆流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院,另2例均首次在我院就診確診;另2例僅表現(xiàn)為經(jīng)期少量出血長(zhǎng)達(dá)20~30 d,外院按功能性子宮出血治療無效,且出血量逐漸增多入我院就診。10例患者來院后行相關(guān)輔助檢查,6例尿 HCG(+),1例尿 HCG(±),3例尿 HCG(-),全部病例血HCG均高于正常參考值2 mIu/mL,為 156~71 154 mIu/mL。10例中有 7例彩超下頸管見胎囊樣回聲或妊娠囊(1例為雙胎),診斷為宮頸妊娠;1例診斷為宮頸管肌瘤;2例頸管內(nèi)見液暗,考慮流產(chǎn)進(jìn)行,不排外宮頸妊娠。婦科檢查全部病例子宮稍大,質(zhì)軟,6例宮頸呈圓柱形,直徑5~6 cm,質(zhì)軟,外口閉,1 例雙胎宮頸呈“葫蘆”形,3例宮頸管正常大小。

      1.3 治療方法 除3例強(qiáng)烈要求頸管刮術(shù)外,2例大出血患者在輸液輸血的同時(shí)急診行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管栓塞術(shù),5例在做好術(shù)前準(zhǔn)備后行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管栓塞術(shù),術(shù)后第3~5天證實(shí)宮頸管無活動(dòng)性出血后,根據(jù)血HCG下降情況行宮頸管刮術(shù),術(shù)中刮出機(jī)化組織10~40 g,病理檢查為退變的絨毛組織及壞死的組織。7例行子宮動(dòng)脈插管栓塞術(shù)者,術(shù)后3 d血HCG明顯下降,頸管刮術(shù)過程中無明顯大出血,出血量100~300 mL;未行子宮動(dòng)脈栓塞的3例患者,因血HCG較低,行頸管刮術(shù),其中2例術(shù)中出血不多,手術(shù)順利,1例患者頸管刮術(shù)過程中大出血致失血性休克行子宮切除術(shù)(因經(jīng)濟(jì)原因堅(jiān)決拒絕動(dòng)脈插管栓塞術(shù))。

      2 討論

      正常妊娠時(shí),受精卵著床于子宮內(nèi)膜。當(dāng)受精卵著床在宮頸管內(nèi)并發(fā)育者稱為宮頸妊娠,極罕見,多見于經(jīng)產(chǎn)婦、宮腔異常手術(shù)史孕婦,本文有1例為初孕。宮頸妊娠在正常妊娠中的比例約1:9 000[1],近些年由于人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加,宮頸妊娠發(fā)生率明顯增加,本文發(fā)生率占同期分娩數(shù)的0.073%,比1994~2000年我院宮頸妊娠發(fā)生率0.026%[2]明顯上升。其中有人工流產(chǎn)史占6例,有剖宮產(chǎn)史占5例,絕育史1例,1例為初孕,可看出宮頸妊娠發(fā)生主要與宮腔操作有關(guān),宮腔操作使宮頸管處內(nèi)膜損傷增加,發(fā)生宮頸管炎,導(dǎo)致疤痕形成,孕卵容易在此處著床;其次可能與孕卵運(yùn)行過快,在其具有種植能力前已進(jìn)入宮頸管并在此種植。因此應(yīng)重視對(duì)廣大婦女避孕及分娩知識(shí)的宣傳,少做或不做人工流產(chǎn),能自然分娩就不要剖宮產(chǎn)分娩;同時(shí)要求廣大婦科醫(yī)生有熟練的宮腔操作技術(shù),在宮腔操作時(shí)要?jiǎng)幼鬏p,不要過度搔刮宮頸管,以減少宮頸妊娠的發(fā)生。

      典型的宮頸妊娠早期根據(jù)有停經(jīng)史,尿HCG(+),仔細(xì)婦科檢查見宮頸管膨大,直徑明顯增粗,子宮體增大不明顯,B超宮腔未見孕囊,宮頸管見孕囊或異?;芈?,診斷容易。然而多數(shù)患者往往待到有出血時(shí)就診,或經(jīng)治醫(yī)生對(duì)宮頸妊娠認(rèn)識(shí)不足,未對(duì)不正常出血的患者行血尿HCG檢測(cè)或檢測(cè)陰性以及錯(cuò)誤的治療方法,使發(fā)生宮頸妊娠流產(chǎn),容易誤診為功能性子宮出血或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn),本文2例早期首次在我院就診確診,8例外院誤診(2例入我院B超疑流產(chǎn)進(jìn)行而誤診,1例B超診斷宮頸肌瘤而誤診)。臨床醫(yī)師及B超醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)宮頸妊娠的認(rèn)識(shí),早孕時(shí)應(yīng)常規(guī)行陰道窺器、B超檢查以明確孕卵著床部位,出血時(shí)做B超檢查有時(shí)為時(shí)過晚。不規(guī)則陰道出血常規(guī)尿HCG檢測(cè),陰性最好行血HCG測(cè)定,從而減少誤診。

      宮頸妊娠時(shí),由于宮頸主要是由結(jié)締組織組成,平滑肌少,血管豐富,因此蛻膜反應(yīng)差,不適應(yīng)胚胎的發(fā)育,可引起反復(fù)的陰道流血,且為無痛性陰道流血,流血量一般由少到多,在有宮腔操作時(shí)易引起大量出血致失血性休克,若止血效果不佳,常危及患者的生命。因此對(duì)宮頸妊娠應(yīng)及早診斷,并根據(jù)病情選擇積極有效的治療方法。宮頸妊娠的治療方法很多,宮頸紗布填塞加宮頸管刮術(shù)、宮頸切開縫合術(shù)及化療藥物的應(yīng)用對(duì)宮頸妊娠的治療起到了重要的作用,但傳統(tǒng)的治療方法對(duì)及時(shí)控制致命大出血療效不佳,且紗布填塞易致宮腔感染,宮頸切開對(duì)患者損傷大,且術(shù)中往往大出血,為了搶救患者的生命常行全子宮切除,給患者造成了嚴(yán)重的傷害,尤其是要求生育的女性?;熕幬锔弊饔幂^大及化療時(shí)間較長(zhǎng),許多患者難以接受。近年來經(jīng)皮子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)成為治療宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的一種有效治療方法[3]。宮頸妊娠介入治療技術(shù)具有安全、即刻止血、微創(chuàng)且恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4],是其他診療技術(shù)無可替代的。動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種新的有效控制出血的方法,在20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用,近20余年逐步應(yīng)用于婦科和產(chǎn)科的急性出血[5]。經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞術(shù)治療宮頸妊娠,栓塞劑直接阻斷宮頸病變的血供,與其它傳統(tǒng)治療方法比較具有創(chuàng)傷小、止血快、副作用小等特點(diǎn),可保留子宮,同時(shí)避免清宮時(shí)大出血,尤其是在搶救患者生命的同時(shí)保留了患者的生育功能[6]。本文2例大出血患者在輸血輸液的同時(shí)急診雙子宮動(dòng)脈插管栓塞,很快陰道出血停止,另5例頸管刮術(shù)前行動(dòng)脈栓塞術(shù),患者都保住了子宮。

      總之,只要臨床醫(yī)師重視對(duì)宮頸妊娠的認(rèn)識(shí),多可以避免誤診,一旦發(fā)生大出血休克急診行子宮動(dòng)脈插管栓塞術(shù),不但可挽救患者的生命,同時(shí)可保留患者的子宮。

      [1]Ash S,Farrell SA.Hysteroscopic resection of a cervical ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,1996,66:842-844

      [2]王曉君,歐陽吁,羅明燕,等.11例宮頸妊娠診斷體會(huì)[J].中國(guó)婦幼保健,2004,11(19):125

      [3]謝春明,薛耀勤,馮對(duì)平.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮頸妊娠的臨床效果觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(12):85

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