黃芳 周首邦

（1廣西欽州市中醫(yī)院 欽州535000；2廣西中醫(yī)學院 欽州535000）

急性腦梗死是指各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧引起的腦組織缺血性壞死。腦缺血、缺氧可造成能量代謝障礙、興奮性神經遞質釋放、自由基反應、細胞死亡等一系列缺血性連鎖反應，導致神經細胞不可逆的死亡。大量研究證明，要挽救腦組織就必須進行缺血腦組織再灌注及腦保護，最大限度地爭取神經細胞的存活，恢復血流供血、供氧；拮抗缺血造成的多種代謝紊亂和再灌注損傷，真正挽救腦組織；縮小梗死灶面積，降低致殘率和病死率。舒血寧注射液為銀杏葉提取物制劑，主要含有總黃酮醇苷和銀杏內酯。研究表明，銀杏葉提取物具有多方面生物效能[1～2]：（1）在血液學方面可改善微循環(huán)，增加紅細胞變形能力，拮抗血小板活化因子，抑制血小板的活化與聚集，降低血液黏滯度，抗血栓形成。（2）在能量代謝方面可保護線粒體的功能，減少酸中毒，清除氧自由基，防止自由基對神經細胞的損傷，抑制自由基誘導的神經細胞壞死和凋亡。（3）通過特異性拮抗N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體，對抗興奮性氨基酸的毒性作用，減輕腦水腫，減少腦梗死的面積。（4）刺激前列環(huán)素和內皮舒張因子，抑制細胞內鈣超載。黃酮醇苷化合物能調節(jié)血管張力，改善臟器血液循環(huán)及末梢微循環(huán)，增加紅細胞的變形能力；，銀杏內酯則具有很強的血小板受體阻斷作用，抑制血小板的聚集性，使血漿纖維蛋白原（FIB）溶解，降低全血黏度、血漿黏度及纖維蛋白原，增加紅細胞攜氧能力等。舒血寧已在臨床上廣泛用于治療腦梗死，為更好發(fā)揮其效能，現將其聯(lián)合運用治療腦梗死的療效研究綜述如下。

1 與阿加曲班聯(lián)合治療急性腦梗死

凝血酶抑制劑阿加曲班（Argatroban）又稱MD-805，是日本三菱化學所首先合成的精氨酸衍生物，其作用機制為通過與凝血酶催化位點可逆性結合，達到抑制凝血酶的作用。作為一種選擇性凝血酶抑制劑，在直接作用于凝血酶的同時并不抑制其他絲氨酸蛋白酶如胰蛋白酶、Xa因子、血纖維蛋白溶酶和激肽釋放酶等[3]，與肝素相比，出血傾向小，安全性較高。孟麗莉等[4]研究認為阿加曲班聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死的臨床顯效率及神經功能缺損程度評分明顯均優(yōu)于對照組，療效顯著，安全性高，臨床值得推廣。

2 與奧扎格雷鈉聯(lián)合治療急性腦梗死

奧扎格雷鈉為凝血惡烷A2（TXA2）合成酶抑制劑，能選擇性抑制TXA2合成酶，使其失去活性，抑制生成血栓素A2（TXA2），具有抗血小板聚集、擴張腦血管、降低血液黏度、改善微循環(huán)、促進腦代謝、消除腦血管痙攣、防止血栓形成等作用，從而可有效改善血液流變學指標，使血液流速加快血液黏度下降增加組織血液供給[5]。田秀芳等[6]、朱秀梅[7]、胡艷[8]、楊照玲[9]、賈中海[10]臨床研究發(fā)現，奧扎格雷鈉與舒血寧聯(lián)合治療進展性腦梗死具有協(xié)同作用，比單獨應用舒血寧效果好，且無明顯副作用，值得臨床進一步推廣應用。

3 與巴曲酶、降纖酶聯(lián)合治療急性腦梗死

巴曲酶是強力降纖酶制劑，主要通過將纖維蛋白原轉化為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的濃度，不僅可降低血黏度，改變血液流變學，還能抑制血栓形成[11]。降纖酶化學成分為類凝血酶，其可誘發(fā)內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物，使纖溶酶原激活從而降低血漿纖維蛋白原濃度，減少纖溶酶原激活物抑制劑而發(fā)生溶栓；降低血液黏度，抑制紅細胞聚集及沉降，增加紅細胞變形能力，減少血小板聚集，改善微循環(huán)；同時可清除自由基及抗脂質過氧化，從而保護腦組織[12]。葛建國等[13]發(fā)現在常規(guī)治療的基礎上，運用巴曲酶聯(lián)合舒血寧注射液治療急性腦梗死，并與巴曲酶聯(lián)合常規(guī)治療及常規(guī)治療相比較，結果提示，前者的療效優(yōu)于后兩者。葉常青等[14]認為，舒血寧與東菱迪夫聯(lián)合用藥，藥效互補，療效肯定，是治療急性腦梗死的有效方案。高敏等[15]研究表明，對于腦梗死急性期病人采用降纖酶、舒血寧注射液頸動脈灌注治療較之靜脈輸注治療，對提高治療成功率、降低致殘率具有更大的臨床意義。而梁紅斌[16]臨床觀察發(fā)現降纖酶聯(lián)合舒血寧能有效對抗血小板聚集，阻止腦梗死的進展，改善患者的神經功能缺損程度，且安全有效，值得臨床推廣應用。

4 與低分子肝素聯(lián)合治療急性腦梗死

低分子肝素鈉具有持久的抗血栓形成作用，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其復合物結合，加強抗凝血酶Ⅲ對凝血酶和Ⅹa因子的滅活；能促進血管1-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用；能與血管內皮細胞結合，保護內皮細胞，增強抗栓作用[17]。劉國慶[18]臨床研究認為大劑量低分子肝素聯(lián)合舒血寧治療伴頸動脈斑塊的腦梗死是安全、有效的，且可顯著減少腦梗死的復發(fā)。郭輝棟等[19]認為低分子肝素鈉合舒血寧治療腦梗死，能使神經功能缺損評分顯著改善，生活質量明顯提高，顯著降低血液黏稠度，擴張腦血管，改善腦功能，療效明顯優(yōu)于對照組。方振輝等[20]、夏云[21]、蔣旭九等[22]臨床觀察亦發(fā)現舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死具有較好效果。

5 與高壓氧聯(lián)合治療急性腦梗死

高壓氧治療機制是：（1）高壓氧可減輕腦水腫，迅速降低顱內壓。（2）高壓氧可快速提高腦組織的氧含量及氧儲量，改善腦組織和周身組織缺氧，減少腦細胞的變性壞死。（3）高壓氧下可增加腦組織毛細血管氧彌散距離，可彌補因腦水腫使毛細血管間距離加大而出現的缺氧區(qū)域。（4）高壓氧下可增加對病灶周圍（缺血半暗影區(qū)）的受損細胞的供氧，加速受損細胞恢復。（5）高壓氧可以加速膠原纖維、毛細血管的再生，加速病灶的修復。（6）高壓氧下可增加椎-基底動脈血流量，可提高網狀激活系統(tǒng)和腦干的氧分壓，加快意識恢復速度，從而維持生命功能的正?；顒覽23]。徐利遠[24]、石廣蓮等[25]臨床觀察發(fā)現高壓氧聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死療效明顯優(yōu)于單用舒血寧，未見毒性反應增加，且兩種治療方法的結合，協(xié)同改善微循環(huán)，促進腦組織的氧合作用，并抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，提高有效率，減少后遺癥，值得臨床推廣。王志藝等[26]研究發(fā)現，舒血寧注射液結合高壓氧治療急性腦梗死，比一般常規(guī)藥物加高壓氧或舒血寧治療療效更顯著，總有效率高，能提高病人生存質量，改善病殘程度，降低病死率及致殘率，并且無明顯不良反應，安全可靠，費用低，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

6 與納洛酮聯(lián)合治療急性腦梗死

納洛酮是阿片受體的特異性拮抗劑，極易通過血腦屏障，與腦內嗎啡受體結合成為競爭性嗎啡抑制劑，使β-內啡肽失活，從而一定程度上阻斷這類物質介導的神經毒性作用，促進神經恢復；同時納洛酮作為腦神經細胞保護劑，改善平均動脈壓，減輕再灌注損傷，改善組織的氧合作用，保護神經元，減輕腦水腫，促進神經功能恢復[27]。黃劍臻等[28]、常廣樹[29]、邱承堯[30]報道舒血寧注射液聯(lián)合納洛酮治療急性腦梗死有協(xié)同作用，能有效改善循環(huán)，增加缺血區(qū)血流量，保護腦細胞，阻斷繼發(fā)性腦損害過程，抗血小板形成，從而降低病死率和致殘率，具有起效快、安全高效的優(yōu)點，有很好的臨床應用價值。張月輝等[31]臨床研究表明，對急性腦梗死昏迷患者采用納洛酮與舒血寧聯(lián)合治療較常規(guī)治療及常規(guī)治療加納洛酮方法效果顯著，其催醒快，使用方便，效果可靠，無毒副作用。在急診搶救急性腦梗死昏迷患者的治療中，早期、足量、持續(xù)聯(lián)合使用納洛酮及舒血寧，值得臨床推廣。

7 與依達拉奉聯(lián)合治療急性腦梗死

依達拉奉是一種新型的自由基清除劑，化學名為3-甲基-1-苯基-2-比唑啉-5-酮，是目前唯一在臨床上用于治療腦血管病的自由基清除劑。實驗證明依達拉奉具有以下功能：清除缺血、再灌注后腦內具有高度細胞毒性的羥基基團；抑制腦缺血后梗死區(qū)遲發(fā)性神經元死亡；抑制脂質過氧化，顯著縮小梗死面積，減輕血腦屏障的破壞和能量生成障礙；抑制炎性介質白三烯的形成，明顯減輕I/R所致腦水腫。臨床研究也證實急性腦梗死患者在發(fā)病72 h內應用依達拉奉可減少梗死面積，促進神經功能恢復[32]。張明虎[33]、徐捷[34]、張玲[35]、江玉山等[36]、楚海波等[37]研究表明，舒血寧注射液聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死可明顯改善神經功能，有效改善急性腦梗死神經功能缺損和日常生活能力，提高療效，無不良反應，值得臨床推廣應用。

8 其他

陽曉等[38]臨床觀察發(fā)現，前列腺素E1結合舒血寧注射液治療缺血性腦梗死療效確切、安全，不良反應少，一般無需特殊處理，值得臨床推廣使用。盧龍等[39]臨床觀察發(fā)現，肌氨肽苷并舒血寧是臨床治療腦梗死的一種較為有效的方法，值得推廣。董玉玲等[40]臨床觀察表明，舒血寧與甘露醇聯(lián)合應用治療腦梗死，從藥理學上看起到協(xié)同或增強作用，可減少致殘率，且未見不良反應，是安全有效的治療藥物。張靜[41]臨床觀察證實，舒血寧、鹽酸丁咯地爾對于腦組織及神經損傷的保護、改善腦血管循環(huán)、治療和預防腦血管疾病有一定的作用。吳永光[42]報道舒血寧聯(lián)合氟桂利嗪治療腦梗死有協(xié)同作用，可提高療效和患者的生活質量，值得臨床推廣應用。鄧智建等[43]、安麗榮[44]臨床觀察表明，桂哌齊特聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死具有較好的臨床效果，協(xié)同發(fā)揮作用，抑制腦梗死后腦水腫，對半暗帶具有保護作用，使腦梗死后損傷得到改善，促進神經功能恢復，降低致殘率，且兩藥合用較為安全，未發(fā)現不良反應，值得在臨床上推廣應用。

9 評價與展望

綜上所述，近幾年對舒血寧的臨床研究有很大進展，舒血寧注射液治療急性腦梗死，與西藥相比，都具有改善腦組織血液循環(huán)，增加腦血流量，降低血管阻力，防止血小板聚集以及去纖、溶栓、降血脂等作用，且在某些方面大大優(yōu)于西藥。隨著經濟學的發(fā)展，醫(yī)院越來越重視成本，以求用最小的成本換來最大的效果。因此，怎樣發(fā)揮舒血寧的最大效能，臨床研究不斷推陳出新。以上臨床研究方案可為醫(yī)療決策提供參考，指導臨床醫(yī)師合理用藥，給患者提供準確、有效的藥物治療信息。在臨床工作中，可根據實際需要選擇最優(yōu)于患者的治療方案。

[1]Mdzinarishvili A,Kiewert C,Kumar V,et al.Bilobalide preventsischemia-induced edema formation in vitro and in vivo[J].Neuro Science,2007,144(1):217-222

[2]蔡少雄,向海燕,蘭國斌,等.舒血寧注射液與甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(1):77-78

[3]朱曉冬,王景華,程焱.阿加曲班治療急性腦梗死的有效性和安全性研究[J].天津醫(yī)藥,2006,34(6):366-367

[4]孟麗莉,殷春梅,徐輝,等.阿加曲班聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死的有效性和安全性研究[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2010,31(4):34-36

[5]Itohh,Yamatanik,Oshidan,et al.Clinical effects of sodium ozagrel and urkinase in patients with acute cerebral infarction in the territory of the internal carotid artery[J].No To Shinkei,1998,50(2):147-155

[6]田秀芳,趙永軍.奧扎格雷鈉聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(33):4 946

[7]朱秀梅.奧扎格雷鈉聯(lián)合舒血寧治療進展性腦梗死臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2008,17(7):563-565

[8]胡艷.奧扎格雷鈉聯(lián)合舒血寧注射液治療腦梗死療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,2010,23(6):967-968

[9]楊照玲.奧扎格雷鈉與舒血寧在治療急性腦梗死中的臨床對比[J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(9):24-25

[10]賈中海.丹奧聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死療效觀察[J].臨床心身疾病雜志,2007,13(3):249-250

[11]Klocking HP,Hoffmann A,Markwardt F.Release of plasminogen activator by batroxobin[J].Haemostasis,1997,17(8):235-239

[12]高晶,劉秀琴,郭玉璞.降纖酶制劑的研究和臨床應用新進展[J].中華神經科雜志,2001,34(5):305-307

[13]葛建國,李相杰,張強.巴曲酶聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死療效觀察[J].中國誤診學雜志,2007,7(19):4 515-4 516

[14]葉常青,侯群.東菱迪夫聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死療效觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2005,14(20):2 669

[15]高敏,楊曉文,陳景亮,等.降纖酶合舒血寧注射液對腦梗死急性期神經內分泌激素的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2004,2(2):88-89

[16]梁紅斌.降纖酶聯(lián)合舒血寧治療進展型腦梗死臨床觀察[J].廣西醫(yī)學,2009,31(8):1 162-1 163

[17]De Candiae,De Cristofaror,Landlfi R.Thrombin-induced platelet activation is inhibited by high and low molecular weight heparin[J].Circulation,1999,99(25):3 308

[18]劉國慶.低分子肝素聯(lián)合舒血寧治療伴頸動脈斑塊的腦梗死臨床研究[J].河北醫(yī)學,2010,16(10):1 166-1 169

[19]郭輝棟,杜金輝,禚麗梅.低分子肝素鈉合舒血寧治療腦梗死療效觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(8):1 073

[20]方振輝,呂志芳.舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死[J].臨床醫(yī)學,2007,27(3):79-80

[21]夏云.舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(19):143-144

[22]蔣旭九,張躍武,張健,等.舒血寧聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死的觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(26):3 800-3 801

[23]吳鐘琪.高壓氧醫(yī)學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1997.162

[24]徐利遠.高壓氧聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死臨床觀察[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(10):900

[25]石廣蓮,孫慧芹.舒血寧聯(lián)合高壓氧治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床醫(yī)學,2008,28(12):44-45

[26]王志藝,黃皖生,陳火明,等.舒血寧注射液結合高壓氧對腦梗死病人神經功能缺損的影響 [J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2006,4(5):386-387

[27]Jabaily J,James ND.Naloxone administration to patients with acute stoke[J].Stoke,1984,15:36-38

[28]黃劍臻,鄭方算.舒血寧注射液聯(lián)合納洛酮治療急性腦梗死45例[J].醫(yī)藥導報,2007,26(9):1 029-1 030

[29]常廣樹.納洛酮和舒血寧早期治療腦梗死療效觀察[J].醫(yī)學理論與實踐,2007,20(10):1 128-1 130

[30]邱承堯.舒血寧、納洛酮并用治療急性腦梗死106例療效觀察[J].贛南醫(yī)學院學報,2008,28(6):894

[31]張月輝,周建中.納洛酮與舒血寧注射液聯(lián)合治療腦梗塞昏迷有效性分析[J].西部醫(yī)學,2007,19(4):582-583

[32]Edaravone Acute Infarction Study Group.Effect of a novel free radical scavenger,edaravone (MCI-186),on acute brain in-farction?Randomized,placebo-controlled,double-blind study at multicenters[J].Cerebrovasc Dis,2003,15(3):222

[33]張明虎.舒血寧注射液聯(lián)合依達拉奉治療腦梗死療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(22):171-172

[34]徐捷.依達拉奉合舒血寧治療急性腦梗死46例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2007,5(12):642-643

[35]張玲.依達拉奉聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死臨床療效觀察[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2009,29(15):1 305-1 307

[36]江玉山,江秀霞,李道芳,等.依達拉奉聯(lián)合舒血寧治療腦梗死療效觀察[J].吉林醫(yī)學,2010,31(34):6 262-6 263

[37]楚海波,董華麗,廉全榮,等.依達拉奉聯(lián)合舒血寧注射液治療急性腦梗死76例[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(5):813

[38]陽曉,盧桂珍,陽旭.前列腺素E1結合舒血寧治療缺血性腦梗死的療效觀察 (附156例報告)[J].中國現代醫(yī)學雜志,2005,15(10):1 543-1 545

[39]盧龍,宣艷敏,李磊,等.肌氨肽苷并舒血寧治療急性腦梗死臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,39(12):1 677-1 678

[40]董玉玲,王險峰.舒血寧與甘露醇合用治療急性腦梗死臨床觀察[J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(9):1 506-1 507

[41]張靜.鹽酸丁咯地爾和舒血寧治療急性腦梗死60例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(32):147

[42]吳永光.舒血寧聯(lián)合氟桂利嗪治療腦梗死的療效觀察[J].海峽藥學,2008,20(9):99-100

[43]鄧智建,尹志奎,曹冬梅.桂哌齊特聯(lián)合舒血寧治療急性腦梗死76例[J].醫(yī)學信息手術學分冊,2007,20(11):967-969

[44]安麗榮.舒血寧聯(lián)用馬來酸桂哌奇特注射液治療急性腦梗死60例療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,2010,2(23):265-267