老年退行性腰椎失穩(wěn)的圍手術期康復護理

龔玲麗

（南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

退行性腰椎失穩(wěn)是老年患者常見的疾病。腰椎間盤、椎小關節(jié)、關節(jié)囊、韌帶等退變所致腰椎運動節(jié)段的活動范圍超過正常，從而引起相應的臨床癥狀。常表現(xiàn)為反復明顯的下腰痛，可伴下肢牽涉痛；并具有潛在脊柱進行性側彎畸形和神經(jīng)損害的危險［1］。隨著脊柱外科的技術不斷發(fā)展,腰椎椎間植骨融合是治療腰椎不穩(wěn)最根本的手段。南昌大學第一附屬醫(yī)院2007年3月至2010年3月共進行98例55歲以上老年退行性腰椎失穩(wěn)患者經(jīng)后路腰椎椎間融合椎弓根螺釘固定術。在治療過程中進行了系統(tǒng)科學的圍手術期康復護理，獲得了滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組98例患者，男62例，女36例；年齡55～81歲，平均64歲；病變位于L3～S1，腰椎不穩(wěn)合并椎間盤突出43例，腰椎不穩(wěn)合并腰椎滑脫23例,腰椎不穩(wěn)合并腰椎管狹窄32例。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉下行椎弓根螺釘固定+后路椎體間融合術（PLIF）。先于融合間隙上下椎體分別置入椎弓根釘并安裝上固定棒，適當撐開、固定；咬除部分上位椎板及下位椎板上緣、上關節(jié)突內(nèi)側，切除黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊周圍的壓迫或黏連徹底解除，充分暴露硬脊膜及神經(jīng)根。常規(guī)行單側椎間植骨融合，牽開神經(jīng)保護，切開纖維環(huán)，用特制的扁形絞刀插入椎間隙，使得椎間隙軟組織和軟骨終板變松弛，用髓核鉗清理干凈，用大小合適的刮勺刮除軟組織和上下椎體的軟骨板直至上下終板上的軟組織均刮干凈，軟骨板表面滲血，用切除的棘突及后方椎板修剪成骨粒植入椎體間做打壓植骨融合；松開椎弓根釘直棒，加壓、固定。在骶棘肌與骨性組織間置負壓引流管，逐層關閉。

1.3 結果

98例患者經(jīng)3個月至3年隨訪（平均21個月），每隔3個月復查X線片。手術效果按JOA下腰痛評分改善率進行評估，術后結果：其中優(yōu)（植骨融合良好，無腰腿痛和神經(jīng)損害體征,腰部活動功能接近正常,恢復原工作）64例，良（植骨融合良好,腰和腿疼痛輕微,無神經(jīng)損害體征,腰部活動輕度受限，能從事原工作）26例，可（植骨融合尚好，有輕度腰痛或腿痛，有或無輕度神經(jīng)損害體征，腰部活動輕度受限，能堅持一般輕工作）8例。所有患者術后均未發(fā)現(xiàn)脊柱假關節(jié)形成及內(nèi)固定松脫、斷裂，無再發(fā)生腰椎不穩(wěn)定，患者主訴下腰痛、間歇性跛行、根性痛、肌力差癥狀改善。

2 康復護理

2.1 術前康復護理

2.1.1 心理護理

腰椎手術屬大手術，術前患者普遍存在恐懼,擔心手術后癱瘓,失去勞動能力。所以護士應對不同年齡、不同文化層次的患者采用不同的心理疏導,耐心講解手術目的、必要性及簡要過程，交待術前及術后注意事項，并介紹治療效果顯著的病例，注重給予情感支持和心理安慰，減輕心理壓力。經(jīng)過全面的心理疏導使患者保持最佳的心理狀態(tài)。

2.1.2 術前準備

做好各項輔助和診斷檢查，對合并有高血壓、糖尿病、心臟病的患者，應先治療并發(fā)癥。常規(guī)術前備皮備血，教會深呼吸、有效咳嗽、軸線狀翻身法，訓練床上大小便。

2.1.3 術前康復訓練

術前康復訓練包括指導患者呼吸控制訓練及軀體運動訓練。1）呼吸控制訓練的指導：膈肌—縮唇呼吸是最常用的呼吸控制技術訓練。其中膈肌呼吸（腹式呼吸）是鼓勵患者盡可能利用膈肌的上下移動來獲得最大通氣量，減少殘氣量。操作方法是讓患者采取半臥前傾位，護士將手置于患者劍突下方，囑患者用鼻緩緩吸氣，然后用嘴呼氣。吸氣時，患者應放松，并感受到吸入的氣體將護士的手推起。呼氣時，護士的手輕輕按壓，幫助膈肌上移，這樣有利于激發(fā)下一次吸氣時膈肌更好地收縮?？s唇呼氣是一種自我控制的呼氣末正壓呼吸方式，它可以延長氣體流出的時間，提高氣道內(nèi)壓力，防止遠端氣道的過早閉合，促使氣體充分排出。2）深呼吸技術的指導：通常指胸式呼吸，目的是增加肺容量，使胸腔充分擴張。方法是：患者處于放松體位，經(jīng)鼻深吸一口氣，在吸氣末，憋氣幾秒鐘，以便使部分塌陷的肺泡有機會重新擴張。然后經(jīng)口腔將氣體緩慢呼出，可以配合縮唇技術，使氣體充分排出。

軀體運動訓練包括進行股四頭肌肌肉的主、被動收縮練習和髖膝踝關節(jié)屈伸運動，為術后的肢體功能鍛煉打下基礎，以便更好、更快地恢復肢體功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

生命體征觀察。持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度及心率變化，1 h記錄1次，直至平穩(wěn)；注意觀察滲血情況，滲血多時要及時更換敷料，妥善固定引流管與負壓吸引球，保持引流管通暢，防止阻塞、扭曲，觀察負壓引流量、色、性質(zhì)，如果引流量過多且引流液體稀薄、色淡，或傷口敷料上有滲液，顏色淡紅或無色，或患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，應考慮有腦脊液漏，及時報告醫(yī)師?？蓪⒋参蔡Ц?0°，去除負壓引流后加壓包扎傷口，及時更換敷料及衣被，保持局部清潔干燥。囑病人多飲鹽水，必要時遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水。更換引流裝置、傾倒引流液時嚴格無菌操作，以防逆行感染。本組2例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)以上處理術后1～2周愈合。

2.2.2 體位

術后6 h內(nèi)平臥，頭偏向一側，6 h后可軸線狀翻身，但術后當天一般主張以仰臥為主，可臥氣墊床以減少褥瘡發(fā)生，但充氣時要使床墊達到足夠的硬度。翻身時由護士協(xié)助患者，一手置患者肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，做滾筒式翻身，動作應穩(wěn)而準，避免脊柱過度扭曲造成術后傷口出血、內(nèi)固定松動、椎間融合器脫出，一般平臥2～3 h，側臥10～20 min。術后第5天開始練習自己翻身。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復觀察

術后觀察雙下肢肌力、感覺、肛門括約肌張力及膀胱功能等恢復情況，當天觀察1次·（2h）-1，48 h內(nèi) 1 次·（4h）-1，然后 1 次·（8h）-1至出院。 如主訴肢體沉重或疼痛、麻木、不能活動或肌力下降等應通知醫(yī)生檢查。在使用脫水劑、激素治療等處理后癥狀仍未減輕或加重，應考慮神經(jīng)損傷或Cage移位壓迫所致。因二便失禁往往由神經(jīng)損害引起［2］，故排尿困難在考慮臥位、麻醉劑、精神等因素外，先排除神經(jīng)損害。術中因神經(jīng)牽拉可致術后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松加甘露醇靜脈輸注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。

2.2.5 預防感染

本組患者有年齡偏大、臥床時間久等特點，容易發(fā)生泌尿系及肺部感染，臥床期間，護士應指導患者有效咳嗽、深呼吸，協(xié)助翻身拍背等措施預防肺部感染致肺炎、肺不張。囑患者多飲水，留置導尿管1～3 d可拔除，以防尿路感染。本組1例術后3 d拔除尿管后不能自行排尿，經(jīng)熱敷等處理無效而再次導尿，留置尿管8 d拔管，次日出現(xiàn)尿路刺激癥狀，經(jīng)實驗室檢查診斷為尿路感染，治療后痊愈。

2.2.6 防治便秘

以飲食調(diào)護、體位護理、腹部按摩熱敷，情志護理、早期服用中藥湯劑等中西醫(yī)結合護理措施，可增加患者腸蠕動，促進排便，減少胸腰椎骨折患者腹脹、便秘的發(fā)生率，減輕患者痛苦，同時也促進胸腰椎骨折患者的康復。

2.3 術后康復訓練

術后康復訓練原則是早期練，抓緊練，循序漸進。

術后第1天，即囑患者行雙上肢主動活動，利用骨科床行擴胸運動，配合呼吸控制訓練。以減少術后肺部感染發(fā)生的可能。指導患者進行雙側股四頭肌等長收縮并進行直腿抬高訓練，膝踝關節(jié)屈伸及趾間關節(jié)活動訓練。以上述訓練為一組。3次·d－1，每次30～50組。協(xié)助并教會患者家屬做下肢肌肉按摩，從小腿向臀部，再從臀部自小腿上下按摩，手法輕柔，3 次·d－1，每次 20 min。早期康復訓練可以松解神經(jīng)根，防止粘連，并減少靜脈血栓的發(fā)生，有利于肌肉力量的早期恢復［3］。

術后30 d指導腰背肌康復訓練。行五點法、三點法鍛煉［4］。 仰臥位，雙下肢屈髖、屈膝，以雙足、雙肘和頭為支撐點，使背、腰、臀部向上抬起，兩下肢伸直，雙腳后跟用力向后、向下蹬或側臥下肢盡量往后伸，維持10～15 s，抬高高度自5 cm開始，以不超過 20 cm 為限。2～3 次·d-1，每次 20～30 下。逐漸增加至100下·次-1，5次·d-1。并配合繼續(xù)行直腿抬高訓練。以增加腰背肌肌力和脊柱穩(wěn)定性，防止術后腰椎失穩(wěn)。

術后2個月腰部使用腰圍。先將床頭抬高20°～30°，然后在床上坐起，讓患者適應體位，觀察有無頭暈、目眩、惡心等癥狀，無不適，第2天可以離床，先站立幾分鐘，再跨步，護理人員站在一旁保護，以防發(fā)生意外。每日堅持腰背肌訓練及直腿抬高和髖膝踝關節(jié)活動度訓練至術后6個月。

3 討論

腰椎失穩(wěn)后路椎間融合術的目的是使不穩(wěn)的肇事椎體融合，從而讓脊柱能獲得較好的穩(wěn)定性，達到最佳力學要求。目前認為該術式相對安全合理，具有重要的臨床意義，目前老年退變性腰椎不穩(wěn)越來越常見。老年患者合并有心肺腦血管疾病較常見，圍手術期康復護理有利于減少術后并發(fā)癥的產(chǎn)生，如靜脈血栓形成及肺部感染等。98例患者無一例發(fā)生術后心肺腦血管并發(fā)癥。老年退變性腰椎失穩(wěn)患者骨質(zhì)疏松比較明顯，骨愈合時間相對延長。因此康復鍛煉的方法及頻率要嚴格掌握。腰背肌等軟組織愈合需4周以上，術后1個月腰背肌基本愈合并且植骨塊已纖維化，加強腰背肌鍛煉不會使植骨塊脫落或移位。護士在指導訓練時要注意觀察動作的正確性，在保持動作準確的前提下，逐漸增加動作的力量。早期功能鍛煉能預防神經(jīng)粘連的發(fā)生，改善下肢肌力，緩解腰背部及下肢牽涉痛。提高腰背肌力量有利于脊柱的穩(wěn)定及穩(wěn)定脊柱環(huán)境下骨融合的進行，同時早期康復護理能預防并減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。在康復的全過程中，護士也應耐心、仔細地進行指導，使老年患者的身心處于最佳狀態(tài)。

［1］ 朱江，黃黎.退變性腰椎不穩(wěn)癥手術治療41例臨床分析［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，3（8）:705-706.

［2］ 高小雁.Kaneda內(nèi)固定術的護理［J］.中華護理雜志，1999，34（8）:468-469.

［3］ 戴閩.實用骨科治療與康復［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:284－287.

［4］ 杜克，王守志.骨科護理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:568－569.