南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院普外科(蘇州 215001)姚棟陳 堅

手術后胃癱是指腹部手術后胃腸動力紊亂所致的非機械性的胃排空延緩為特癥的臨床癥狀群,它是腹部手術后少見的近期并發(fā)癥,相對多見于胃術后,其他腹部手術后也有發(fā)生。我院 1991年 12月至 2008年6月共收治 42例腹部手術后胃癱病人,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共 42例,男 27例,女 15例,年齡 28～76歲,平均 58.9歲。原發(fā)疾病:十二指腸球部潰瘍伴狹窄 8例,胃潰瘍 7例,胃癌 9例,胰頭癌 3例,門脈高壓癥 3例,結腸癌 3例,直腸癌 3例,膽囊結石 4例,肝外膽管狹窄 2例。

2 臨床表現(xiàn) 本組患者癥狀多出現(xiàn)在術后 4～8d,平均 6d,癥狀多于胃腸功能恢復、停止胃腸減壓,進食流質(zhì)改半流質(zhì)時發(fā)生上腹部飽脹不適,胃燒灼感、鈍痛、噯氣、惡心、嘔吐,嘔吐物為大量胃液少量膽汁和食物,嘔吐后癥狀可暫時減輕。此后,不再進食也嘔吐,只能放置胃管引流減壓,每日引出胃液 800～ 2 400ml。查體:上腹飽脹,有胃振水音,上腹輕壓痛,胃腸鳴音減弱或消失,多數(shù)患者可正常肛門排氣、排便?；颊咭话銧顩r良好,但無饑餓感,水電解質(zhì)及酸堿平衡無異常,多有抑郁、心情緊張不安等。本組 19例碘劑造影檢查見胃或殘胃擴張飽滿充滿液體,胃蠕動減弱或消失,造影劑排空延緩。23例胃鏡檢查見胃內(nèi)潴留,粘膜及吻合口充血水腫,無胃蠕動或胃蠕動弱,胃鏡可通過吻合口或幽門。

3 治療及結果 治療措施包括禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓、3%溫鹽水洗胃,以減輕胃粘膜及吻合口水腫、炎癥,促進胃蠕動的恢復。早期營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng),維持水電解質(zhì)平衡及中醫(yī)針灸。適時應用胃腸動力藥物:胃復安、紅霉素、西沙比利。生長抑素、制酸劑:善寧及奧美拉唑可降低胃腸液分泌。本組 42例中 1例單純膽囊切除的年輕女性(28歲),術后 4d發(fā)生胃癱,術后 8d恢復胃動力并痊愈出院。余 41例均以保守治療治愈,其中發(fā)病 2周內(nèi)治愈 8例,3周內(nèi)治愈 14例,4周內(nèi)治愈 9例,6周內(nèi)治愈 11例,最長 45d治愈。

討 論

1 病因與發(fā)病機制 胃癱的病因多數(shù)學者認為與下列因素有關:①如術中麻醉藥物的直接抑制:術后PCA泵硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛也影響胃腸功能的恢復,術后止痛藥鴉片類曲馬多有抑制胃腸蠕動功能[1,2],嗎啡能刺激化學感受器和敏感前庭器,產(chǎn)生惡心、嘔吐。②精神影響。③水電解質(zhì)紊亂,全身營養(yǎng)狀況差,低蛋白血癥。④飲食改變或術后早期進食不當,食物中脂肪含量過高。⑤術后整個消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂。⑥切除胃竇、幽門,損傷了迷走神經(jīng),膽汁反流影響胃功能恢復,加重吻合口粘膜水腫,使胃內(nèi)固體食物滯流延長和排空延遲。⑦腹部外科手術后,胃腸交感神經(jīng)活動增強,釋放去甲腎上腺素或其他抑制性物質(zhì),阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿,從而抑制胃的肌電活動,胃排空延緩是導致胃癱的主要機制[3]。術前營養(yǎng)不良、圍手術期低蛋白血癥、術后腹腔感染等病人胃癱發(fā)生率比較高,本組 12例;術前有胃流出道梗阻者較之無梗阻者胃癱發(fā)生率高,本組 4例;術后膽汁返流、吻合口水腫、殘胃炎等加重了胃癱臨床表現(xiàn),本組8例;患者術后恐懼焦慮狀態(tài),本組 7例。

2 診 斷 國內(nèi)多采用復旦大學附屬中山醫(yī)院提出的診斷標準[4]:經(jīng)一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻,但有胃潴留;胃引流量在 800ml/24h以上,并持續(xù) 10d以上;無明顯水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡;無引起胃癱的基礎疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退、硬皮病、結締組織病等;無應用影響平滑肌收縮藥物史。凡是腹部手術后,尤其是涉及胃部手術后數(shù)日肛門恢復排氣,拔除胃管、進食后出現(xiàn)上腹部飽脹不適,隨之嘔吐含膽汁的大量胃內(nèi)容物。持續(xù)胃腸減壓 24h,胃內(nèi)液量大于 800ml。胃碘劑造影提示胃擴張,蠕動欠佳或無蠕動,造影濟排空延緩,無吻合口狹窄;胃鏡檢查示胃潴留,粘膜及吻合口水腫,胃蠕動減弱,內(nèi)鏡可通過吻合口或幽門并可見腸管蠕動,則可診斷為胃癱。但應注意與糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退、結締組織病等引起的胃排空障礙鑒別,未應用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等[5,6],并排除各種機械性梗阻因素。本組 11例進行胃碘劑造影檢查,10例胃鏡檢查,診斷明確。

3 治 療 主要采用非手術治療。①心理治療:術前做好患者的思想工作,解除患者對手術的恐懼和緊張情緒,術后一旦發(fā)生胃癱,向患者解釋清楚,尤其要有對胃管重要性的認識,幫助患者解決長時間放置胃管所帶來的不適,必要時可給予鎮(zhèn)靜劑。②一般治療:嚴格禁食、禁水,持續(xù)胃腸減壓,胃管不要輕易拔除,最好于癥狀緩解確定無疑后再拔除,否則可能延長恢復時間,同時適當應用糖皮質(zhì)激素和 3%高滲溫鹽水洗胃,2～3次 /d,可減輕胃壁及吻合口水腫,應用抑酸藥減少胃酸分泌。③營養(yǎng)支持:本組多數(shù)患者術前有貧血和低蛋白血癥,營養(yǎng)狀況較差。胃癱在治療上需長期禁食,持續(xù)胃腸減壓,大量消化液的丟失加上手術對機體的創(chuàng)傷,使機體對能量、蛋白質(zhì)、水分及無機鹽的需求明顯增加,我們在給予完全胃腸外營養(yǎng)(T PN)后,注重及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)(PN)。本組全部采用 T PN加PN的 7例。④藥物治療:藥物治療主要采用促胃腸動力藥物。包括:多巴安受體拮抗劑,如胃復安和嗎丁啉,對食管和胃平滑肌均有顯著動力作用;呱啶苯酰胺衍生物,如西沙比利,是一種 5-HT4受體激動劑,能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末稍乙酰膽堿生理性釋放,加快胃腸蠕動;大環(huán)內(nèi)酰類抗生素,主要為紅霉素及其衍生物,其作用機制是直接與胃動素受體結合發(fā)揮胃動素樣作用,但它并不刺激胃動素分泌,還能提高食管下端括約肌張力,防治反流性食管炎。臨床發(fā)現(xiàn),紅霉素的促動力作用有明顯的個體差異,秦新裕等[4]研究發(fā)現(xiàn),紅霉素有效組多巴胺受體 D3和神經(jīng)肽受體 Y5表達水平顯著高于無效組,表明這兩個受體可能與紅霉素的促動力作用的易感性相關。本組 12例患者使用紅霉素,應用 5～ 7d,300mg+ NS100ml靜滴,2次 /d或500mg+NS250ml靜滴,1次 /d,其中 7例有一定效果,5例未見明顯效果;本組 15例使用胃復胺,20mg肌注,2次 /d,應用 4～ 5d,其中 4例有明顯效果。激素、生長抑素、抑酸劑的早期使用,對減少消化液分泌、減輕吻合口水腫有益,但時間不宜過長,我們認為一般 5～7d左右。中醫(yī)藥療法等[7,8]。⑤胃電起博:近來有黑龍江省腫瘤醫(yī)院報告為胃癱患者安裝上小巧精致的“起博器”,使病人惡心、嘔吐和上腹飽脹等癥狀得到改善,并明顯縮短了住院時間和術后恢復期。臨床上使用胃鏡刺激胃壁也屬此原理,有時可奏效,使胃癱癥狀得到緩解。本組 4例在檢查后癥狀明顯緩解,1例檢查后即恢復正常,另 2例 3d后胃功能恢復。注意點是手術 2周以后才能應用,同時提醒胃鏡醫(yī)生減少注氣,避免引起胃腸吻合口破裂。慢性胃癱則表現(xiàn)為餐后惡心、嘔吐,繼而厭食,長期可出現(xiàn)消瘦和貧血等,經(jīng) 1年嚴格非手術治療無效時,可以根據(jù)具體病情選擇如全胃切除等手術治療[9]。

[1]唐文龍,白 鵬.胃大部切除術后殘胃排空障礙的診斷和治療 [J].陜西醫(yī)學雜志,2005,34(6):673-674.

[2]Clark JD,Edwards T.Severe respiratory depression in a patient with gastroparesis while receiving opioids for pain[J].Clin J Pain,1999,15:321-323.

[3]蔡一亭,秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱 15例臨床分析[J].中國實用外科雜志,1999,19(6):338-340.

[4]秦新裕,劉鳳林.術后胃癱的診斷與治療[J].中華消化雜志,2005,25(7):441-442.

[5]秦新裕.手術后胃癱綜合癥的研究進展 [J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):243.

[6]田曉建,任敏珍.腹部手術后胃癱 47例診治分析 [J].陜西醫(yī)學雜志,2007,36(3):374.

[7]魯海婷,姜偉青,彭保國.和胃通降合劑治療腹部手術后胃癱 30例 [J].陜西中醫(yī),2009,30(1):43-44.

[8]賈利輝,郝景坤,宋易華.中西醫(yī)結合治療腹部術后胃癱24例 [J].陜西中醫(yī),2004,25(9):803-804.

[9]Eckhauser FE,Conrad M,Knol JA,et al.Safety and longterm durability of completion gastrectomy in 81patients with post-surgical gastroparesis syndrome[J].Am Surg,1998,64(8):711.