馬彬 胡耀明

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安330800）

CD40-CD40L信號通路是一對互補的跨膜糖蛋白，它的高度表達能激活免疫及炎癥的反應，導致動脈粥樣斑塊局部炎癥細胞浸潤，加速斑塊破裂，臨床表現為ACS事件[1～3]。本研究旨在觀察冠心病不同類型患者中sCD40L水平的變化及進一步探討ACS臨床識別和預測的炎癥指標。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年3月于南昌大學第一附屬醫(yī)院心內科行冠狀動脈造影檢查的病人91例，其中急性冠狀動脈綜合征50例（ACS組），包括急性心肌梗死（AMI）21例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）29例；穩(wěn)定型心絞痛21例（SA組）；冠脈造影正常對照組20例（對照組）。所有病人無急或慢性感染、全身免疫性疾病或結締組織病、瓣膜性心臟病、心肌病、嚴重肝腎疾病、糖尿病和腫瘤病史，未用過類固醇類藥物。各組間性別、年齡、體重指數、吸煙率、血壓、血生化等指標差異均無統計學意義，一般臨床資料具可比性。

1.2 病例分級 不穩(wěn)定型心絞痛患者按Braunwald分級，急性心肌梗死患者心功能按Killip分級，對冠狀動脈粥樣硬化病變程度按病變支數進行Gensini評分。

1.3 標本處理 選擇于冠狀動脈造影前抽取肘靜脈血3 mL注入普通試管中，3 000 r/min離心15 min分離血清，分裝保存于－70℃冰箱，最后一同采用酶聯免疫吸附法檢測血清sCD40L水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±S)表示；兩組均數的比較采用t檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有非常顯著統計學意義。

2 結果

2.1 ACS組、SA組和對照組sCD40L水平比較AMI組 sCD40L 水平（7.93±1.54）μg/L、UA 組 sCD 40L水平 （6.93±1.29）μg/L、SA 組 sCD40L水平（4.87±0.79）μg/L顯著高于對照組sCD40L水平（2.71±0.32）μg/L（P ＜0.01）；而 AMI組、UA 組sCD40L水平也顯著高于SA組（P＜0.05）；AMI組與UA組兩組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 ACS組與ACS疾病嚴重程度分級的比較UA組29例按Braundwald分級，Ⅲ級7例sCD40L水平（9.65±2.63）μg/L、Ⅱ級10例sCD40L水平（7.31±2.24）μg/L、Ⅰ級12例sCD40L水平（5.03±1.52）μg/L，血清sCD40L水平隨Braundwald分級增高而增加，各級之間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。AMI組 21例按 Killip分級，Ⅲ級 5例sCD40L水平（10.03±2.75）μg/L，Ⅱ級7例sCD40L水平（8.61±2.43）μg/L，Ⅰ級 9例sCD40L水平（6.24±1.60）μg/L，血清sCD40L水平隨著Killip心臟功能分級增高而增加，各級之間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 冠狀動脈病變程度的評估 ACS組50例，三支病變 8例 sCD40L水平（9.23±2.60）μg/L，雙支病變16例sCD40L水平（8.88±2.43）μg/L，與單支病變26例sCD40L水平（5.83±1.5）μg/L相比具有統計學意義（P＜0.05），但三支與雙支間對比無明顯差異（P＞0.05）。ACS組50例Gensini評分（48.25±26.35）分，SA 組 21 例 Gensini評分（46.30±21.47）分，兩組Gensini評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；單支病變組 26例 Gensini評分（30.43±22.54）分，多支病變組 24例 Gensini評分（67.56±27.18）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 冠狀動脈病變程度和數量的關系 （1）ACS患者sCD40L水平與冠狀動脈病變數量進行Pearson相關分析呈正相關（r=0.216，P=0.002）。（2）ACS 患者sCD40L水平與Gensini評分進行Pearson相關分析呈正相關（r=0.321，P=0.001）。

3 討論

CD40L屬腫瘤壞死因子 (TNF)基因超家族成員，是一種跨膜蛋白，其細胞外成分能酶解離開胞膜，進入血液循環(huán)即成為可溶性CD40L(soluble CD40L，sCD40L)。sCD40L具有與膜性CD40L相同的生物學作用[4]。近年研究發(fā)現白細胞分化抗原40及其配體廣泛存在于動脈粥樣硬化斑塊的各種細胞(內皮細胞、平滑肌細胞、單核/巨噬細胞)[5]，其相互作用產生一系列的炎性反應，促使動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定方向發(fā)展，最終導致斑塊破裂和血栓形成。本研究發(fā)現，AMI組和UA組患者血清sCD40L水平均顯著高于SA組和對照組，AMI組和UA組間及SA組和對照組間比較差異也具有統計學意義。我們推測：正常人血清中sCD40L存在一定的基礎水平，SA患者斑塊穩(wěn)定，炎癥反應較輕，不斷釋放一定量的sCD40L，這可能是SA患者高于對照組的原因；而ACS患者由于斑塊的不穩(wěn)定，局部及（或）全身存在嚴重的炎癥反應，其sCD40L釋放明顯增加，而AMI組高于UA組，其機制可能是急性心肌梗死患者粥樣斑塊相對更不穩(wěn)定、免疫和炎癥反應更活躍的緣故。這一結果與Aukrust等[6]研究一致。

急性冠脈綜合征病人多有不同程度的心臟功能不全，其發(fā)病機制現在還不清楚，目前認為致炎性細胞因子在心力衰竭的病理、生理過程中發(fā)揮重要作用[7]。本研究結果顯示：ACS組中血清sCD40L水平的濃度隨Braundwald分級、KilliP心臟功能分級增高而增加。Pignatelli P等[8]研究示心力衰竭患者sCD40L水平顯著升高，與本研究結果一致。且AMI患者血清sCD40L水平和Killip分級之間有良好的對應關系，有可能通過兩者的對應關系，間接推算出心肌梗死面積，因此sCD40L水平在一定程度上能夠反映心肌缺血的程度，可能是一個很好的表明ACS患者病情嚴重程度的指標。

本研究同時還顯示冠心病的多支病變組血清sCD40L水平高于單支病變組，與冠狀動脈病變數量呈一定程度的正相關，但三支及雙支間水平無差異；且與Gensini冠狀動脈病變評分呈正相關。Kaski等[9]研究示多支病變較單支病變易于發(fā)生ACS，表明血清sCD40L水平在一定程度上可反應冠脈病變情況，冠狀動脈粥樣硬化狹窄的程度越重、范圍越大、數量越多，sCD40L表達越高，提示血清sCD40L水平受冠狀動脈粥樣硬化程度的影響，可作為反映冠狀動脈粥樣硬化程度和數量的指標。

sCD40L水平分別與冠狀動脈病變數量及Gensini評分成正相關，進一步表明可溶性sCD40L水平可能是急性冠狀動脈綜合征臨床識別和預測疾病嚴重程度的炎癥指標。但本研究數量少，且國內還無統一的sCD40L水平值，以后的研究可通過擴大樣本數量，并與其他炎癥指標同步檢測以提高其預測準確度。

[1]Lamma JD,desmet BJ，Schonevld A,et al.CD40-CD40L interactions in atherosclerosis[J].Immunol Today,1997,18:272-277

[2]Gidron Y,Gilutz H,Beger R,et al.Molecular and cellula interface between behavior and acute coronay syndromes[J].Cadiovascular Research,2002,56:15-21

[3]Mach VF,Schonbeck U,Sukhobag K,et al.Functional CD40 ligandis expressed on human vascular endothelial cells，smooth muscle cells,and macrophages implications forCD40 ligand signaling in atherosclerosis[J].Proc Natl Acad Sci USA,1997,94:1 931-1 936

[4]Lee Y,Lee WH,Lee SC,et al.CD40L activation in circulating platelets in patients with acute coronary syndrome[J].Cardiology,1999,92:11-16

[5]Bruemmer D,Riggers U,Holzmeister J,et al.Expression of CD40 in vascular smooth muscle cells and macrophagesis associated with early development of human atherosclerotic lesions[J].Am J Cardiol,2001,87(1):2 122-2 171

[6]Aukrust,Muller F,Ueland T,et al.Enhanced levels of soluble and membrane-bound CD40 ligand in patients with unstable angina:Possible reflection of T lymphocyte and platelet involvement in the pathogenesis of acute coronary syndromes[J].Circulation,1999,100(6):614-620

[7]楊奇,燕純伯.致炎性細胞因子在心力衰竭中的病理及臨床意義[J].心血管病學進展,2004,25(5):321-324

[8]Pignatelli P,Cangemi R,Celestini A,et al.Tumour necrosis factor alpha upregulates platelet CD40L in patients with heart failure[J].Cardiovasc Res,2008,78(3):515-522

[9]Kaski JC,Chester MR,Chen L,et al.Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with angina pectoris:the role of complex stenosis armorphology[J].Circulation,1995,92(8):2 058-2 065