黃懷彬，張碧蘭，張敏華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 三明 365000）

隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的日益開展和應(yīng)用，泌尿系損傷的發(fā)病率也有增多的趨勢(shì)，尤其是輸尿管損傷[1]。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷并予以適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。筆者回顧性分析2003年7月至2009年6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院收治的9例因腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致輸尿管損傷的患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例患者平均45（41～53）歲，其中卵巢巧克力囊腫行卵巢囊腫拔除術(shù)4例，子宮腺肌癥行全子宮切除術(shù)3例，宮外孕行一側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)1例，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)1例。

1.2 臨床癥狀及診斷

本組9例中5例為雙極電凝子宮動(dòng)脈和（或）骶、主韌帶時(shí)，由于熱傳導(dǎo)損傷輸尿管，表現(xiàn)為術(shù)后24～48h出現(xiàn)血尿、尿液中有小血塊，B超示一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，IVP表現(xiàn)為輸尿管下端造影劑通過不暢或受阻，診斷為輸尿管損傷，3例由于鉗夾子宮動(dòng)脈誤夾導(dǎo)致輸尿管損傷，術(shù)中即發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面流出清亮液體，中轉(zhuǎn)開腹證實(shí)為輸尿管損傷。1例在縫合陰道側(cè)后壁時(shí)損傷右側(cè)近膀胱入口處部分輸尿管壁，術(shù)后7d出現(xiàn)一側(cè)腰痛、發(fā)熱、腰部叩擊痛明顯，B超示一側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水，IVP表現(xiàn)為輸尿管下端造影劑中斷，逆行輸尿管插管不能通過，診斷輸尿管損傷明確。根據(jù)IVP及手術(shù)探查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)損傷部位均位于輸尿管下段，其中4例位于輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處，3例位于距膀胱入口約4～5cm處輸尿管，2例位于輸尿管膀胱入口處。

1.3 結(jié)果

3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷中轉(zhuǎn)開腹行輸尿管吻合術(shù)，術(shù)后留置D-J管3周。5例術(shù)后24～48h診斷的患者，均行膀胱鏡下輸尿管置D-J管成功，留置D-J管4周后拔除。1例術(shù)后7d診斷病例，經(jīng)抗炎治療后開腹行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后留置D-J管4周。所有病例均術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IVP，結(jié)果顯示輸尿管無擴(kuò)張，腎盂無積水，輸尿管造影劑通過順暢。

2 討論

2.1 輸尿管損傷的原因及部位

輸尿管損傷的部位多位于子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶、子宮主韌帶、輸尿管膀胱入口附近[2]。其原因主要有：1）熱損傷。由于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常采取電凝和電切的方法處理血管和組織，因此熱損傷成了腹腔鏡手術(shù)中常見的損傷之一[3-4]。由于術(shù)者術(shù)中過長(zhǎng)時(shí)間或超范圍的電凝，不了解輸尿管走形方向而不恰當(dāng)位置的電凝都容易導(dǎo)致輸尿管損傷。由于熱損傷不易于早發(fā)現(xiàn)，且易于造成較嚴(yán)重的后果，如輸尿管漏、慢性腎功能損害等，應(yīng)引起術(shù)者的高度重視，術(shù)后因密切關(guān)注尿液情況、發(fā)熱、腰痛情況。本組5例就是術(shù)后24～48h出現(xiàn)血尿、尿中有小血塊，而得到及時(shí)診斷，治療效果較好。2）術(shù)中發(fā)生大出血等意外時(shí)盲目鉗夾或大塊縫扎止血時(shí)易損傷輸尿管。本組3例就是由于術(shù)中出血，鉗夾大塊組織導(dǎo)致輸尿管損傷。3）手術(shù)中由于腫瘤浸潤(rùn)、擠壓或炎癥粘連導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，而容易損傷輸尿管。本組1例由于粘連明顯，在縫合陰道側(cè)后壁導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生。4）其他原因。如解剖變異、輸尿管的大量游離、術(shù)者操作不熟練等。

2.2 輸尿管損傷的診斷及處理

術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，立即修復(fù)是治療的最佳時(shí)機(jī)，而且此時(shí)由于損傷組織無水腫、粘連，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，早期診斷對(duì)輸尿管損傷預(yù)后相當(dāng)重要。輸尿管損傷主要表現(xiàn)為：1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)野較多的滲出液，要明確原因；2）術(shù)后血尿的出現(xiàn)，要警惕輸尿管損傷的可能；3）術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)熱，尿液滲漏、腹部腫塊或腹膜炎，甚至陰道有尿液滲出，要考慮到輸尿管損傷。行靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、膀胱鏡檢查可明確診斷。晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)有婦科手術(shù)史，且術(shù)后曾出現(xiàn)不明原因體溫升高，輸尿管損傷側(cè)腰痛，經(jīng)靜脈腎盂造影顯示一側(cè)腎無功能或功能減退；B超檢查患腎皮質(zhì)菲薄、重度積水，輸尿管近端擴(kuò)張，同時(shí)排除其他輸尿管梗阻的原因；逆行插管受阻，即能明確是輸尿管損傷。

輸尿管損傷的治療原則為保存腎功能，恢復(fù)輸尿管的通暢性。經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管植入D-J管內(nèi)支架引流，是治療的首選方法，較小的損傷可通過保守治療得到治愈。如經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管植入D-J管不成功，應(yīng)考慮手術(shù)修復(fù)。手術(shù)方式有輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱移植等，為了保證手術(shù)的成功均常規(guī)術(shù)后留置D-J管2～4周，術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷超過8d，如已出現(xiàn)輸尿管瘺，應(yīng)在手術(shù)后3～6個(gè)月待炎癥消退后再行修補(bǔ)吻合術(shù)，術(shù)后3個(gè)月以上若發(fā)現(xiàn)損傷側(cè)腎明顯積水且合并感染，腎皮質(zhì)菲薄，腎功能已完全喪失，應(yīng)行腎切除術(shù)。

2.3 輸尿管損傷的預(yù)防

筆者的體會(huì)是：1）術(shù)中應(yīng)時(shí)刻注意輸尿管的走行；熟悉局部解剖，尤其輸尿管、膀胱與子宮、卵巢的關(guān)系。2）提高術(shù)者手術(shù)技巧可以減少輸尿管損傷的發(fā)生。3）防止過多的電凝止血，盡量少用單極電凝，避免大范圍電凝或長(zhǎng)時(shí)間電凝[1]。4）對(duì)于考慮腹腔鏡手術(shù)難度較大的病例，應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，可以減少“不必要”的損傷。

[1] 高勁松，冷金花，郎景和，等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：311-314.

[2] 張萍，凌奮，潘穎琳.婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷的臨床分析[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（8）：859-860.

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[4] 王紅，方旭紅.婦科腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷的特點(diǎn)及處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（6）：520-521.