繆長(zhǎng)安,王強(qiáng)東,董振佳,李 健

(淮安市淮陰醫(yī)院a.南陳集分院外科;b.泌尿外科,江蘇淮安223300)

筆者1996-2009年對(duì)淮安市淮陰醫(yī)院收治的78例高危前列腺增生(BPH)患者行經(jīng)尿道等離子電切(PKRP)術(shù),取得滿意效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者,年齡73～90歲,平均77歲。有典型的BPH病史3～8年,平均5.9年。有明顯的下尿路梗阻癥狀并經(jīng)直腸指檢、直腸B超和尿流率測(cè)定而明確診斷。有急、慢性尿潴留62例;伴隨疾病:高血壓31例、冠心病26例、糖尿病24例、慢性支氣管炎肺氣腫15例、膀胱結(jié)石12例、雙腎積水并腎功能不全11例、腹股溝疝3例,其中合并2種或2種以上疾病者10例。直腸指診:前列腺增生Ⅰ度16例、Ⅱ度49例、Ⅲ度13例。經(jīng)直腸前列腺超聲測(cè)量前列腺體積24～114 mL,平均65.3 mL。最大尿流率(Qmax)0～9.8 mL·s-1,平均7.9 mL·s-1;平均尿流率(Qave)1.5～6.7 mL·s-1,平均4.3 mL·s-1;剩余尿量(RV)67～269 mL,平均86 mL。血清PSA 0.14～3.57 ng·mL-1,平均1.22 ng·mL-1。國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分(23.5±8.7)分;生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分(6.5±2.6)分。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情估計(jì)分級(jí):Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)43例、Ⅳ14例。

1.2 治療方法

入院后完善相關(guān)檢查,請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助治療合并癥,包括降血壓、改善心肺功能、治療肺部感染、控制血糖。腎功能不全者行持續(xù)導(dǎo)尿或膀胱造瘺充分引流1～3個(gè)月,盡可能使腎功能恢復(fù)或接近正常?；颊呷〗厥?常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉,經(jīng)尿道直視下插入電切鏡。采用英國(guó)Gurus公司生產(chǎn)的雙極等離子電切系統(tǒng)。電切輸出功率140～160 W,電凝輸出功率60～80 W。沖洗液為生理鹽水。經(jīng)尿道直視下進(jìn)鏡,觀察精阜位置、前列腺各葉增生情況、膀胱頸至精阜的距離,置鏡成功后觀察膀胱內(nèi)有無病變,確認(rèn)輸尿管嵴、雙側(cè)輸尿管口位置,退鏡至尿道前列腺部,再次觀察尿道腺體的形態(tài)以及明確膀胱頸與精阜間的距離。先切膀胱頸6點(diǎn)至精阜,深達(dá)被膜,形成一標(biāo)志溝,并沿此逆、順時(shí)針分別切除兩側(cè)葉增生腺體組織,至12點(diǎn)處匯合,最后修整尖部腺體;部分中葉明顯增生凸入膀胱者,可先作局部切除,再按上述方法切割;如并發(fā)膀胱結(jié)石者,術(shù)中使用鈥激光碎石。用ELLIK沖洗出組織碎屑,術(shù)畢沖洗膀胱、吸出組織碎塊、檢查創(chuàng)面,仔細(xì)止血,如頸口抬高,此時(shí)可作局部修平。盡量在30～60 min內(nèi)完成手術(shù)。對(duì)于腺體較小的患者,PKRP的同時(shí)行膀胱頸口內(nèi)切開術(shù),術(shù)后置入F20三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊注水30 mL,不作常規(guī)尿道牽引,接生理鹽水持續(xù)沖洗。伴發(fā)腹股溝疝者改平臥位行疝無張力修補(bǔ)術(shù)。膀胱沖洗1～3 d,沖洗液持續(xù)清亮24 h,觀察1 d后拔除尿管。

2 結(jié)果

本組78例手術(shù)完成時(shí)間20～140 min,平均65 min。切下組織15～110 g,平均39.4 g。術(shù)后2～4 d拔管,少數(shù)延至7～14 d,平均拔管時(shí)間4.1 d。無死亡病例。術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生,無水中毒發(fā)生。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血K+、Na+、Cl-濃度無明顯變化。拔管后均排尿通暢,出現(xiàn)假性尿失禁6例(占7.69%),在術(shù)后1周恢復(fù),無真性尿失禁發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)血尿15例(19.23%),多數(shù)持續(xù)1～5 d自止,最長(zhǎng)達(dá)20 d,平均3.7 d。1例尿道外口狹窄,經(jīng)尿擴(kuò)治愈。術(shù)后病理診斷前列腺癌2例(2.56%),手術(shù)后1周加手術(shù)去勢(shì)。本組病例術(shù)后常規(guī)行心臟、血壓監(jiān)護(hù)12～24 h,針對(duì)原有并發(fā)病對(duì)癥治療;術(shù)后6 h可飲水,12 h進(jìn)食,12～24 h離床活動(dòng)。隨訪3～18個(gè)月,平均5.4個(gè)月。術(shù)后3～12個(gè)月,Qmax 14.3～25.1 mL·s-1,平均16.8 mL·s-1,RV 0～16 mL,平均5.3 mL。IPSS評(píng)分8～18分,平均10.5分;QOL評(píng)分(1.8±0.5)分。

3 討論

BPH是一種的老年男性常見病,也是老年男性尿潴留及腎功能不全的常見病因。BPH患者并發(fā)心、腦、腎、肝、肺等疾病,臨床稱為高危BPH[1]。微創(chuàng)手術(shù)已成為治療高危高齡BPH的理想選擇。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)被公認(rèn)為治療BPH金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但是,與TURP相關(guān)的兩大并發(fā)癥:出血和前列腺電切綜合征(TURS)增加了高齡高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[3]。

筆者通過對(duì)78例高危BPH患者采用等離子電切治療的結(jié)果表明,術(shù)后Qmax明顯增高、IPSS、QOL及剩余尿量等臨床指標(biāo)均有明顯改善,說明等離子體切割術(shù)治療BPH的效果令人滿意。等離子雙極電切本身的安全性使高危BPH患者獲得了提高生活質(zhì)量的有效治療[4]。等離子電切系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)是:1)等離子作用于前列腺組織時(shí)使表層組織汽化,使層下2～3 mm汽化并形成均勻凝固層,也使深層小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管迅速閉合而起到有效的止血目的[5]。2)用生理鹽水作為介質(zhì),避免了術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間用非電解質(zhì)溶液灌洗所至TURS發(fā)生,避免了術(shù)中高血糖對(duì)糖尿病患者的威脅。3)不同于單純汽化術(shù)使用葡萄糖或甘露醇為沖洗液,不受手術(shù)時(shí)間限制,利于高危、高齡患者,避免了水中毒。4)很少出現(xiàn)閉孔反射,因?yàn)殡p極汽化局部溫度較低,約40～90℃,對(duì)深部組織熱穿透作用較弱,電流不通過全身,只在工作電極與回路電極間形成回流。筆者體會(huì)做到以下幾點(diǎn)可保證PKRP治療高危BPH患者的安全性與有效性:1)病例選擇與充分術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于高危BPH患者來說,只要患者能耐受所需麻醉、體位,都可以考慮進(jìn)行該手術(shù)。因高危BPH患者均合并其他慢性疾病,術(shù)前應(yīng)充分了解心、腦、肺、肝、腎等器官的功能狀況,積極治療并發(fā)癥,尤其對(duì)合并心、腦血管疾患者,必須經(jīng)內(nèi)科治療使病情穩(wěn)定,糖尿病患者必須將血糖控制平穩(wěn),對(duì)尿潴留已致腎功能受損,應(yīng)留置尿管或充分引流,直至腎功能改善后再行手術(shù)。合并癥未得到有效控制為手術(shù)禁忌證。術(shù)前口服保列治可減少術(shù)中出血。2)減少術(shù)中出血量。高危BPH患者器官代償功能減退,對(duì)血容量尤為敏感,PKRP術(shù)有次序地切除腺體,有利于有效地止血,甚至減少開放靜脈數(shù)量。3)等離子電切有“自我識(shí)別”能力,當(dāng)電切環(huán)和前列腺包膜接觸,能量自動(dòng)變小,可使切割停止而避免損傷包膜;使用生理鹽水作為工作媒介,避免了TURS的發(fā)生。4)因高危BPH患者多不能耐受二次手術(shù),對(duì)于有合并癥的患者應(yīng)爭(zhēng)?、衿谔幚怼１窘M12例合并有膀胱結(jié)石患者,采用腔內(nèi)鈥激光碎石技術(shù)碎石,3例合并腹股溝疝者行疝無張力修補(bǔ)術(shù)。

綜合以上分析,筆者認(rèn)為只要積極治療并發(fā)病,預(yù)測(cè)手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)前準(zhǔn)備,作好妥善的術(shù)前和術(shù)后處理,對(duì)于高危BPH患者來說,PKRP具有安全性高、易掌握、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。

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