寧 勇，劉明鎖，孟一峰，劉文文

(武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

2006年8 月～2009年8月，我院共收治重度燒傷103例，其中并發(fā)急性腎功能不全(ARF)11例，死亡8例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:重度燒傷并發(fā)ARF患者11例，男8例，女3例;年齡18～58歲，平均32.6歲。其中熱壓傷2例，電燒傷1例，熱水(蒸汽)燙傷2例，化學(xué)燒傷1例，火焰灼傷5例。傷后3～8 h入院4例，8 h～2 d入院7例。10例燒傷面積(TBSA)55% ～95%，1例 ＜30%，平均78.3%，且創(chuàng)面以Ⅲ度為主;除外慢性腎臟疾病病史和其他重要臟器慢性疾病病史。

入院后及時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史及外院治療經(jīng)過(guò)，排除復(fù)合傷及多發(fā)性損傷。建立良好的靜脈通道，吸氧;1例有吸入性損傷者，及時(shí)行氣管切開協(xié)助通氣，清除氣道分泌物和異物;監(jiān)測(cè)生命體征變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、SpO2及每小時(shí)尿量。立即給予液體復(fù)蘇，第1個(gè)24 h晶膠體1.8～2.0 ml×TBSA×體質(zhì)量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml;第2個(gè)24 h晶膠體1.0～1.5 ml×TBSA ×體質(zhì)量(kg)，5%葡萄糖3 000～3 500 ml，電解質(zhì)與膠體比例為1∶1或2∶1。保持每小時(shí)尿量＞80 ml，伴血(肌)紅蛋白尿時(shí)，及時(shí)堿化尿液，增加補(bǔ)液量，及時(shí)利尿;焦痂致肢體循環(huán)障礙者及時(shí)切開減壓，早期(傷后3～5 d)切癡植皮，化學(xué)燒傷休克期行切痂術(shù)。本組診斷ARF時(shí)間為傷后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。其中少尿型ARF 8例，24 h尿量＜400 ml，非少尿型3例，24 h尿量＞500 ml，但血清肌酐(Cr)每日上升＞44.2 μmol/L。ARF 一旦確診，限制水分入量，量出為入，維持水電解質(zhì)平衡，保證熱量供給，避免使用腎毒性藥物。本組3例行間歇性血液透析(IHD)，8例行連續(xù)性靜—靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療;分別經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管，建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或無(wú)肝素抗凝方法。結(jié)果本組存活2例，透析期間死亡9例。

討論:燒傷誘發(fā)ARF與燒傷嚴(yán)重程度、休克、吸入性損傷、色素尿、急性代謝障礙、感染和氧自由基損傷等有關(guān)。隨著現(xiàn)代燒傷治療手段的提高，抗休克治療手段的完善，早期少尿型ARF發(fā)病率降低，但仍有部分病例即使入院及時(shí)亦并發(fā)ARF，說(shuō)明嚴(yán)重?zé)齻缙诓l(fā)ARF病因復(fù)雜。本組ARF出現(xiàn)與燒傷后24 h 1例，24～48 h 2例，48 h～7 d 2例，10～21 d 6例。ARF發(fā)生率與TBSA呈正相關(guān)，因此盡早去除Ⅲ度焦痂，并修復(fù)創(chuàng)面;即便發(fā)生ARF，也不是切痂植皮的禁忌。本組早期(傷后3～5 d)切癡植皮，化學(xué)燒傷休克期行切痂術(shù)。早期對(duì)少尿型ARF不難診斷，燒傷后非少尿型ARF易被誤診漏診，以致延誤病情，發(fā)展成為嚴(yán)重腎功能不全，甚至轉(zhuǎn)為少尿型。有學(xué)者提出測(cè)定血清 β2-微球蛋白(β2-M)和尿“四蛋白”即 β2-M、ALB(白蛋白)、IgG、THP(糖蛋白)水平，有助于早期診斷ARF。

目前，透析治療仍被公認(rèn)為迅速解除ARF患者水中毒、清除尿素氮和血肌酐等有害物質(zhì)的有效方法，為解除腎損害病因和腎功能恢復(fù)贏得時(shí)間，并利于抗生素的選擇和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，為去除ARF原發(fā)病因如切痂植皮創(chuàng)造機(jī)會(huì)。透析治療雖未使 ARF患者病死率得到改善，但可延長(zhǎng)生存時(shí)間。在透析方式的選擇上，腹膜透析簡(jiǎn)單易行，但起效慢，受燒傷部位、感染等情況限制;血液透析起效快，對(duì)小分子有害物質(zhì)清除效率高，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，失衡綜合征和出血傾向是其主要并發(fā)癥。CVVH因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)干擾小，能平穩(wěn)清除毒素、內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡等;且對(duì)有出血傾向者，可進(jìn)行無(wú)肝素血液濾過(guò)。本組行CVVH治療8例。但重度燒傷合并ARF的救治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，早期抗休克、良好的創(chuàng)面治療、合理的抗感染措施、臟器功能的維護(hù)等都對(duì)ARF的預(yù)防和治療有重要意義。