韋積華，韋慶軍，肖仕輝

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點撕脫骨折，骨折塊移位易引起髁間窩頂部撞擊和膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，應(yīng)對移位的骨折采取手術(shù)治療。切開復(fù)位鋼絲、絲線或螺絲釘內(nèi)固定治療，暴露充分、復(fù)位準(zhǔn)確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)過程較長，易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連和僵硬。2008年2月～2011年3月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)5-0愛惜幫絲線固定的方法治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點撕脫骨折18例，效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶下止點撕脫骨折患者18例，男11例，女7例;年齡20～56歲。損傷位于左側(cè)膝關(guān)節(jié)12例，右側(cè)6例;合并內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例;新鮮骨折16例，陳舊性骨折病2例。骨折按Meyers-McKeever分型標(biāo)準(zhǔn)［8］分為Ⅱ型10例、Ⅲ型5例、Ⅳ型3例。

1.2 手術(shù)方法 選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，切除影響術(shù)野的交叉韌帶前方的翼狀韌帶、脂肪墊。了解骨折類型，評估重建前交叉韌帶功能的可能性及半月板損傷情況。清除骨折塊及脛骨間血痂、纖維組織，對陳舊性骨折用刨削打磨骨折面纖維組織，至骨折面輕微滲血。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作2cm長縱切口。從前內(nèi)側(cè)入路插入ACL脛骨隧道定位器，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨前側(cè)撕脫骨折床;脛骨側(cè)邊緣鉆1枚直徑2.5 mm克氏針，使骨床邊緣形成骨洞，該骨洞的前緣與前交叉韌帶止點的前緣相平行。退出ACL脛骨隧道定位器和克氏針，從內(nèi)側(cè)切口進(jìn)鏡，同法用ACL脛骨隧道定位器和克氏針鉆骨折床相對緣骨洞，兩骨洞之間的骨橋長1cm。從內(nèi)側(cè)切口插入已穿入折疊成雙股軟鋼絲的18號腰穿針，針尖穿過骨折床邊緣，以持物鉗夾住鋼絲后退出腰穿針。交換關(guān)節(jié)鏡至內(nèi)側(cè)切口，將鋼絲袢從外側(cè)切口拉出，在該鋼絲引導(dǎo)下穿入5號愛惜幫縫線，將其一端從內(nèi)側(cè)骨道引出至脛骨結(jié)節(jié)處外口，另一端在關(guān)節(jié)內(nèi)。在關(guān)節(jié)內(nèi)利用持物鉗將絲線從前交叉韌帶的靠近下止點部分的前方逆時針纏繞一圈(使絲線在韌帶前方的骨塊形成一個交叉)后從外側(cè)切口送出，用上述方法將線另一端從外側(cè)骨隧道拉出。然后一邊持續(xù)牽拉絲線，一邊以探鉤撬拔骨折塊協(xié)助復(fù)位。伸屈膝關(guān)節(jié)，檢查骨塊有無分離以及前交叉韌帶松緊度，在屈膝30°位，將縫線打結(jié)在兩個骨洞口之間的骨橋上。檢查前抽屜試驗陰性后，縫合傷口，屈膝關(guān)節(jié)30°位石膏固定患肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后屈膝關(guān)節(jié)30°位用可調(diào)支具固定并行股四頭肌等長收縮和直抬腿訓(xùn)練，3 d后可扶拐下床活動，2周后拆除石膏、棄拐行走并被動練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈曲，4周后屈膝過90°、8周后過120°，帶支具3個月。術(shù)后2～6個月拍X線片復(fù)查，骨折愈合良好，去除支具行走。6個月以后可以恢復(fù)正常運動。

2 結(jié)果

本組18例術(shù)后隨訪6～34個月。KT2000檢查(膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗量化檢查)正常。術(shù)后3個月X線片示16例新鮮骨愈合良好，2例陳舊骨折尚能見部分骨折線;6個月后骨折均愈合。1例合并顱腦外傷患者功能鍛煉4周后未達(dá)到屈膝90°;15例術(shù)后4周較易達(dá)到屈膝90°，術(shù)后8周屈膝超過120°，術(shù)后6個月屈膝功能正常;2例因合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，3周后方拆除石膏鍛煉，6周后屈膝未達(dá)90°，后經(jīng)用CPM機(jī)鍛煉康復(fù)治療，8周后仍達(dá)120°。本組Lysholm評分平均98.3分。

3 討論

前交叉韌帶脛骨下止點起于脛骨髁間棘的前方偏內(nèi)側(cè)凹陷處，與外側(cè)半月板的前角附著，脛骨附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3cm2。膝關(guān)節(jié)的慢速過伸容易造成前交叉韌帶下止點撕脫骨折。

傳統(tǒng)的切開手術(shù)治療前交叉韌帶下止點撕脫骨折，暴露充分、術(shù)野清楚、骨折復(fù)位理想、固定牢固，但手術(shù)切口大，術(shù)后易致伸膝裝置粘連，而且一旦植入金屬固定材料，需再次手術(shù)取出。關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的方法有多種，主要有關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、克氏針張力帶內(nèi)固定、錨釘固定、鋼絲或絲線內(nèi)固定等。采用可吸收絲線錨釘固定技術(shù)要求4枚錨釘錨在骨折床上，因該部位為松骨質(zhì)，錨釘是否達(dá)到足夠的抓力值得商榷。鋼絲固定牢靠，但鋼絲太粗易使骨折塊受力不均勻，太細(xì)則容易斷裂，且要求二次手術(shù)取出。本組用5號愛惜幫絲線固定，其強度與鋼絲相似的，但柔軟、易操作，有協(xié)助復(fù)位骨折的作用，且不必二次手術(shù)取出。本術(shù)式的要點:①骨洞位置:我們主張從骨折床邊緣鉆制雙骨隧道。脛骨洞位于骨床兩側(cè)邊緣，相當(dāng)于前交叉韌帶下止點的前緣平行線上，這樣絲線牽引后與前交叉韌帶形成對抗力量，因為骨折塊移位多是前部上翹。不主張從前交叉韌帶邊緣的骨折塊上鉆骨洞，因為該處撕脫性骨折片通常較小、較薄，以直徑2.5 mm克氏針鉆穿骨折片，定位困難，易造成其碎裂，且絲線或鋼絲在骨折床的底部打折時易造成骨折復(fù)位不良并減少了骨折面接觸面積;同樣從骨折床中間鉆單隧道的術(shù)式［1］也會減少了骨折面接觸面積，從而影響其愈合。②綁扎固定骨折塊:“8”形綁扎固定骨折塊，使絲線在骨折塊前部形成一個交叉，起到加壓固定骨折塊的作用。但絲線不在韌帶上打結(jié)，以免骨折塊受力不均勻，不利于復(fù)位。我們不主張將絲線從韌帶中間穿過，因為如僅穿過韌帶小部分時容易造成韌帶撕裂，固定松動，特別是未成年患者，有可能影響韌帶的生長。③固定材料的選擇:采用5號愛惜幫絲線固定骨折塊，該絲線的強度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過普通鋼絲，但比鋼絲柔軟，利于協(xié)助骨折復(fù)位，固定牢靠，不會割傷韌帶［2］。

［1］陶勝林，蘇全，張富軍.單隧道鋼絲固定治療脛骨髁間隆突撕脫骨折［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14(3):145-146.

［2］吳欽泉.小切口可吸收線內(nèi)固定治療脛骨髁間隆突骨折17例［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(10):717.