陳 猛，彭大勇，李樹峰，遲增德

(山東省千佛山醫(yī)院，濟南250014)

對四肢大面積(＞5cm2)皮膚缺損，傳統(tǒng)治療方法是定時換藥，待肉芽生長良好后植皮并打包加壓治療?；颊咧委煏r間長，花費高，部分患者植皮片不成活或與打包敷料粘連，影響植皮效果。2007～2010年，我們對24例四肢大面積皮膚缺損和(或)感染者于植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療(VSD組)，與2006～2007年采用傳統(tǒng)游離植皮打包加壓、換藥治療的18例同類患者(傳統(tǒng)組)進行比較，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 VSD組中，男17例、女7例，年齡21～67歲、平均41歲。足部外傷及脫套傷8例，小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損2例，骨外露面積為2cm×3cm～6cm×7cm，肩臂部碾挫傷清創(chuàng)縫合術(shù)后皮膚壞死5例，下肢截肢術(shù)后殘端皮膚壞死2例，小腿皮膚脫套傷徹底清創(chuàng)后原位縫合術(shù)后部分皮膚壞死5例，手脫套傷2例;合并傷口感染16例，軟組織缺損面積為12cm×21cm ～23cm×28cm。傳統(tǒng)組中，男12例、女6例，年齡22～65歲、平均42歲。足部外傷及脫套傷6例，小腿開放傷外固定架固定后骨外露并骨缺損1例，骨外露的面積為2.5cm×6cm，肩臂部輾挫傷清創(chuàng)縫合術(shù)后皮膚壞死4例，下肢截肢術(shù)后殘端皮膚壞死2例，小腿皮膚脫套傷徹底清創(chuàng)后原位縫合術(shù)后部分皮膚壞死3例，手脫套傷2例;合并傷口感染16例，軟組織缺損面積為11cm×22cm ～22cm×29cm。兩組患者年齡、性別、病情等比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 VSD組:創(chuàng)面予以地毯式清創(chuàng)，徹底止血，骨外露并骨缺損者徹底去除不健康的骨組織。創(chuàng)面周圍皮膚在無菌環(huán)境下徹底消毒、清潔，并保持干燥。根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪VSD敷料，將輔料縫合固定于創(chuàng)面周圍皮膚。將生物半透薄膜覆蓋在VSD敷料外，密閉創(chuàng)面，將引流管連接至負壓(200～225 mmHg)吸引器，24 h持續(xù)負壓吸引。采用抗生素控制感染。7～14 d拆除VSD敷料，視創(chuàng)面肉芽生長情況，選擇行游離植皮、皮瓣修復(fù)術(shù)或繼續(xù)VSD治療。游離植皮術(shù)后根據(jù)所植皮片的面積修剪VSD材料，完整覆蓋于所植皮片上，植皮創(chuàng)面周圍皮膚用75%乙醇消毒并保持干燥，生物半透膜覆蓋使植皮區(qū)密閉，調(diào)整負壓200～225 mmHg，12～15 d后拆除VSD敷料，觀察受皮區(qū)皮膚生長情況。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)換藥方式，待肉芽生長后，行游離植皮并打包加壓術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

VSD組治療后7～14 d均可行游離植皮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用VSD治療12～15 d，游離皮片全部成活，無感染等并發(fā)癥發(fā)生;傳統(tǒng)組皮片成活11例、感染1例 (P＜0.05)。VSD組住院時間為(31.6±3.6)d、住院費用為 19 041.3 元，傳統(tǒng)組分別為(53.2±7.5)d 和 27 256.7 元，兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

四肢大面積皮膚缺損傳統(tǒng)手術(shù)治療方式是通過換藥及多次清創(chuàng)術(shù)達到創(chuàng)面肉芽良性肉芽組織生長，待肉芽生長后根據(jù)創(chuàng)面大小及創(chuàng)面性質(zhì)應(yīng)用帶蒂皮瓣移植及游離植皮術(shù)?；颊邠Q藥的時間長，并需多次清創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)痛苦大，住院時間長，經(jīng)濟負擔重，創(chuàng)面需要帶蒂皮瓣移植手術(shù)的同時供皮區(qū)損傷較大，受皮區(qū)皮瓣臃腫，常常需要多次修復(fù)手術(shù)。

根據(jù)本觀察結(jié)果，植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療四肢大面積皮膚缺損，可以類似于皮膚屏障阻擋外界病菌的侵襲，徹底清創(chuàng)后用生物膜完全封閉創(chuàng)面，使之與外界完全隔絕，并給予持續(xù)恒定負壓吸引，可以及時將滲出物及壞死組織引流出，減少了細菌繁殖的機會，降低了創(chuàng)面感染幾率。同時，VSD技術(shù)使傷口邊緣血管化十分明顯，強烈刺激組織增生，形成一個血液循環(huán)良好的創(chuàng)面，有利于創(chuàng)面肉芽組織快速生長，提高植皮手術(shù)成功率。應(yīng)用VSD技術(shù)后原始創(chuàng)面面積減小，肉芽組織生長良好，僅行單純的游離植皮術(shù)就能解決患者創(chuàng)面問題。植皮后應(yīng)用VSD技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的打包加壓，其優(yōu)勢不僅在于受皮區(qū)上壓力強大、受力均勻，避免了皮片的懸浮與漂移，同時還將皮下滲液不間斷的排除體外，為皮片的生長創(chuàng)造良好的環(huán)境，并且因VSD材料可隨受皮區(qū)形狀改變使皮片緊貼高低不平的創(chuàng)面，提高了游離植皮的存活率。

但是，并不是所有創(chuàng)面都可以采用VSD治療的。有學(xué)者認為［1］，其骨科的主要適應(yīng)證為大面積的皮膚缺損(≥5cm2)、撕脫傷、脫套傷;開放性骨折合并軟組織缺損;肌腱外露及骨外露;皮膚缺損或合并化膿性感染;慢性骨髓炎合并創(chuàng)面經(jīng)久不愈合;骨筋膜室綜合征切開減壓患者;術(shù)后切口感染、皮膚壞死;植皮術(shù)后的植皮區(qū)等。應(yīng)用VSD技術(shù)需要注意以下幾個問題:①引流管堵塞:常表現(xiàn)為負壓作用消失，VSD敷料膨隆或者變硬，可以用無菌生理鹽水沖洗浸泡15 min左右，接通負壓吸引，必要時可重復(fù)操作，直至引流通暢。②密封不嚴、漏氣:此時可見VSD敷料膨隆，接通負壓后，敷料輕度壓癟或者無壓癟狀態(tài)。仔細檢查漏氣點一旦發(fā)現(xiàn)，可用小塊半透膜封閉漏氣部位。

研究發(fā)現(xiàn)，采用VSD治療早期創(chuàng)面淋巴細胞浸潤消退明顯增快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強［2～4］。施加負壓后，創(chuàng)面血流量較負壓前有顯著增加，創(chuàng)緣真皮淺層血管內(nèi)皮細胞及成纖維細胞增殖和微血管密度增加，周圍神經(jīng)末梢在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)升高［5～8］。因此我們認為，對四肢大面積皮膚缺損植皮術(shù)圍術(shù)期采用VSD治療后，創(chuàng)面血供增加，微循環(huán)改善，水腫減輕，肉芽組織生長明顯，可促進創(chuàng)面的愈合，并縮短治療時間，降低患者的醫(yī)療費用。

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