陳忠蘭，寧 寧，鄒利群，袁震飛，饒克飛

(四川大學(xué)華西醫(yī)院a.急診科，b.護(hù)理部，四川成都610041)

慢性傷口包括壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍等，其發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)分別為17% ～19%、0.5% ～3%[1]，治療成本高，單例糖尿病足治療費(fèi)用波動(dòng)在4，595～28，000美元[2]。我國(guó)目前尚未見此方面的流行病學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，但傷口的有效處理也是我國(guó)目前面臨的嚴(yán)峻問題。隨著對(duì)傷口研究的深入，傷口護(hù)理實(shí)踐發(fā)生了很大的變化，由過去的簡(jiǎn)單更換敷料漸變?yōu)橄到y(tǒng)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理過程，也取得了顯著成效。護(hù)理人員在傷口處理中的地位也發(fā)生了顯著的變化，由過去的協(xié)助者轉(zhuǎn)變?yōu)閭谧o(hù)理的主體[3]。傷口治療中心應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)外的傷口治療中心主要有依托于醫(yī)院和依托于社區(qū)的兩種類型。由于我國(guó)國(guó)情的特殊性，我國(guó)的傷口治療中心主要依托于醫(yī)院存在。本文通過參考國(guó)內(nèi)外的傷口治療中心運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院作為世界最大單體醫(yī)院，患者數(shù)量大的實(shí)際情況以及前期進(jìn)行的傷口治療臨床實(shí)踐，探討適合我院的傷口中心運(yùn)行模式。

1 傷口治療中心的組織構(gòu)架、人員職責(zé)和要求

建立專門的組織構(gòu)架，其組成人員包括傷口治療中心主任、傷口治療師、傷口?？谱o(hù)士及助手四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。中心設(shè)主任一名，負(fù)責(zé)傷口治療中心的全面工作，受護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)，其應(yīng)該由具有副高以上職稱的護(hù)理專家擔(dān)任，從事外科護(hù)理工作，并且具有很強(qiáng)的組織管理能力，在全國(guó)具有較高的學(xué)術(shù)影響力。傷口治療師負(fù)責(zé)傷口治療中心運(yùn)行的具體工作，應(yīng)該具備國(guó)際認(rèn)證或國(guó)家認(rèn)證的傷口治療資格，負(fù)責(zé)傷口治療方面的培訓(xùn)、臨床科研工作及醫(yī)院內(nèi)外的復(fù)雜傷口會(huì)診工作。傷口?？谱o(hù)士是臨床工作的主體。在傷口治療師的指導(dǎo)下開展臨床工作，其應(yīng)該具有傷口治療的理論知識(shí)，熟悉不同種類敷料的特性，并具備較強(qiáng)的臨床技能和一定的管理能力、臨床科研和教學(xué)能力，主要由各個(gè)病房的符合要求的護(hù)士擔(dān)任。作為傷口治療網(wǎng)絡(luò)的病房聯(lián)絡(luò)者，傷口?？谱o(hù)士的角色與職責(zé)包括執(zhí)行者：負(fù)責(zé)造口、各類傷口等的臨床處理工作;教育者，包括對(duì)造口、慢性傷口患者和家屬實(shí)施相關(guān)知識(shí)的教育;科研者：要對(duì)慢性傷口、造口患者的生活質(zhì)量、并發(fā)癥的原因、種類及發(fā)生率，干預(yù)措施、實(shí)施效果以及不同處理措施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等進(jìn)行臨床研究。管理者和協(xié)調(diào)者，評(píng)估、制定傷口管理執(zhí)行程序，協(xié)調(diào)整個(gè)跨學(xué)科健康保健隊(duì)伍的合作過程。其人力如何配置，目前國(guó)內(nèi)處于探索階段。有綜合醫(yī)院傷口護(hù)理中心人力配置為1名治療師和3名專業(yè)護(hù)士。也有的綜合醫(yī)院傷口治療中心為燒傷科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，1名高年資醫(yī)生和2名?？谱o(hù)士[4，5]。但是其負(fù)責(zé)的主要是門診患者，不能完全滿足住院患者對(duì)傷口優(yōu)質(zhì)治療的需求。而相當(dāng)部分住院患者傷口需要治療，甚至傷口問題成為延遲出院的一個(gè)原因。鑒于此，兼顧門診和住院患者的傷口治療中心如何合理配置傷口專科護(hù)士是需要探索的一個(gè)重要問題，由于國(guó)內(nèi)外均無成熟的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，因此，我們遵循傷口?？谱o(hù)士數(shù)量依據(jù)患者數(shù)量而定的原則，邊實(shí)踐邊完善，初步確定大約每20個(gè)患者配置傷口?？谱o(hù)士和一個(gè)助手。助手是傷口?？谱o(hù)士發(fā)展的初級(jí)階段，協(xié)助傷口處理時(shí)患者體位的擺放、傷口治療室的環(huán)境管理、傷口換藥時(shí)在傷口治療師指導(dǎo)下的傷口評(píng)估、傷口資料收集等。

2 傷口治療中心的運(yùn)行模式

主要以門診和病房傷口治療室的形式運(yùn)行。臨床上需要處理的傷口多，單純?cè)陂T診設(shè)立治療室難以滿足患者的需求，因此在門診和部分存在較多傷口的病房設(shè)立傷口治療室，病房治療室的設(shè)定主要依病房傷口數(shù)量和傷口治療專業(yè)人員的人力資源確定。如很多骨科傷員由于交通意外受傷，受傷環(huán)境差，傷口感染概率增加，同時(shí)骨科人力資源構(gòu)成中有一名取得國(guó)際傷口治療資格的護(hù)士，因此在骨科設(shè)立傷口治療室作為試點(diǎn)，處理外科創(chuàng)傷所致的傷口，同時(shí)處理術(shù)后感染的傷口。未設(shè)立治療室的病房設(shè)立專門的傷口專業(yè)護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)員。各病房存在的傷口由本病房的傷口專業(yè)護(hù)士處理，疑難傷口邀請(qǐng)傷口治療師會(huì)診，共同確定治療方案。傷口治療師每周固定時(shí)間門診處理門診患者傷口。此外，有傷口治療需求的門診和出院患者預(yù)約傷口治療師，在病房傷口治療室完成傷口治療。傷口治療中心定期開展傷口沙龍活動(dòng)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名的傷口治療師進(jìn)行傷口最新治療理念和知識(shí)的培訓(xùn);院內(nèi)疑難傷口的病案討論，交流采取的有效措施，治療過程中需要注意的問題等，促進(jìn)傷口治療水平共同提高。

3 傷口治療中心的工作內(nèi)容

3.1 臨床工作 在“濕性愈合理論”指導(dǎo)下開展臨床工作，提倡多學(xué)科協(xié)作。所處理的傷口范圍包括急性清潔傷口、造口、瘺管、血管性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足的預(yù)防及護(hù)理、神經(jīng)源性傷口、脂肪液化，外傷性潰瘍，輸液滲漏皮膚組織壞死等慢性不愈合的傷口、感染傷口及疑難傷口等。急性清潔傷口包括術(shù)后切口、取皮區(qū)等。此類傷口數(shù)量巨大且處理相對(duì)規(guī)范簡(jiǎn)單。因此此類傷口只要由主管醫(yī)生和助手完成。

慢性不愈合傷口對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員都是一個(gè)挑戰(zhàn)[6]。有研究表明慢性不愈合傷口是導(dǎo)致患者病殘、死亡的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，同時(shí)可以導(dǎo)致患者生命質(zhì)量降低[7];慢性傷口導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，從勞力喪失角度難以估計(jì)，還增加了醫(yī)療成本[8]。國(guó)際上眾多的傷口中心均利用多學(xué)科合作模式進(jìn)行慢性傷口處理[9]。因此對(duì)于慢性傷口如糖尿病足、靜脈潰瘍、壓瘡等，外科感染傷口、外科創(chuàng)傷術(shù)前創(chuàng)面的處理，及術(shù)后感染傷口的處理提倡多學(xué)科協(xié)助完成，這樣能夠在內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使對(duì)傷口的救治效率更高，安全性更強(qiáng)，有效性更明顯。

疑難傷口的處理需要傷口治療師和醫(yī)生的密切配合。存在疑難傷口的傷員全身狀況一般較差，可能存在低蛋白血癥、創(chuàng)面過大、全身感染等，處理難度大，需要協(xié)調(diào)好傷口全部和全身狀況改善的關(guān)系。為保證醫(yī)療質(zhì)量，需要主管醫(yī)生和傷口治療師密切配合。

3.2 科研工作 對(duì)傷口的處理需要在基于循證的臨床試驗(yàn)的指導(dǎo)下。因此在傷口護(hù)理中心開展科研工作是非常必要的[10]。傷口治療中心為臨床科研的開展提供良好的平臺(tái)。同時(shí)由于我國(guó)護(hù)理教育相對(duì)滯后并且由于護(hù)理人力資源短缺等原因?qū)е履壳昂苌偃送度氲絺诘南到y(tǒng)研究中，目前傷口治療的研究多為觀察性研究，停留在病例報(bào)道層面，研究方案論證強(qiáng)度低，研究結(jié)果的可信度不高。以往的傷口治療研究，采取臨床對(duì)照和隨機(jī)對(duì)照研究存在一定難度，而傷口治療中心這一平臺(tái)，能夠系統(tǒng)的收集傷口資料，動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，為開展臨床對(duì)照研究、隨機(jī)對(duì)照研究乃至相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了平臺(tái)。

3.3 培訓(xùn)工作 對(duì)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行傷口治療理論和操作技能等進(jìn)行培訓(xùn)。傷口治療的順利開展需要醫(yī)生的密切配合，醫(yī)生傷口治療理念的轉(zhuǎn)變是傷口治療工作順利開展的一個(gè)重要方面。傷口治療中心不定期開展傷口沙龍和傷口講座，通過邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外著名的傷口治療師進(jìn)行傷口最新治療理念和知識(shí)的培訓(xùn)，規(guī)范傷口處理的流程和方法;通過院內(nèi)疑難傷口的病案討論，交流傷口處理有效措施，治療過程中需要注意的問題等，促進(jìn)傷口治療水平共同提高。另外傷口治療中心還負(fù)責(zé)傷口治療?？谱o(hù)士的培養(yǎng)，促進(jìn)傷口治療的可持續(xù)發(fā)展;還承擔(dān)院外醫(yī)護(hù)人員的傷口培訓(xùn)工作，從而帶動(dòng)整個(gè)片區(qū)傷口治療水平的共同提高。

4 展望

傷口治療中心具有較大的社會(huì)效益和潛在的經(jīng)濟(jì)效益。如骨科和急診科患者，以前一旦傷口或手術(shù)切口感染，處理方式往往比較單一，結(jié)果延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而傷口治療中心的運(yùn)行促進(jìn)了患者和醫(yī)院的“雙贏”。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于依托于醫(yī)院的傷口治療中心的運(yùn)行能夠提高醫(yī)院的收益[4]。但目前我國(guó)的傷口治療中心的運(yùn)行實(shí)踐仍處于初級(jí)階段，所開展的傷口治療實(shí)踐受到多個(gè)方面的限制，如人力資源、“干性愈合理論”的慣性思維等因素。隨著傷口護(hù)理護(hù)士的培養(yǎng)及護(hù)理人力配置的充足，我國(guó)傷口治療實(shí)踐的廣度和深度定會(huì)上升到一個(gè)新高度。

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