劉雅倩，鄭 勇，廖 菁，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都610041;2.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川成都610200;3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川成都610072;4.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川成都610200)

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能向多元化和進(jìn)一步細(xì)化的的方向發(fā)展?？剖以O(shè)置是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和構(gòu)架。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設(shè)置也需要不斷調(diào)整和完善。本研究為“十一五”國家科技支持計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目——“小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)集成綜合示范”研究，以國家和地方有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法為基礎(chǔ)，結(jié)合四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置現(xiàn)況，經(jīng)過反復(fù)討論及多次專家咨詢，初步形成了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 四川省雙流縣所轄21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院包括3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究：①文獻(xiàn)分析：廣泛收集國家及地方有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)，為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù);②問卷調(diào)查：采用自制調(diào)查問卷，對(duì)四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設(shè)置現(xiàn)況進(jìn)行普查;③定性訪談：對(duì)四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)進(jìn)行訪談，收集其對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置的建議;④專家咨詢：采用信函咨詢和會(huì)議咨詢的方式，對(duì)社會(huì)醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的12位專家進(jìn)行了咨詢。⑤統(tǒng)計(jì)分析：采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0軟件，對(duì)定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

1.3 標(biāo)準(zhǔn)建立流程 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科室設(shè)置狀況是不斷變化發(fā)展的，其科室設(shè)置也應(yīng)隨之做出調(diào)整，項(xiàng)目組提出了小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的建立流程：在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、定性訪談以及專家咨詢等方法，形成或修改小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)，試運(yùn)行5年之后，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，若調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)相差不大，則繼續(xù)采用現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn);若調(diào)查結(jié)果與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有較大差別，則從文獻(xiàn)分析開始，采用上述方法修改現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，形成新的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

由于各地醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能有所不同。在東部經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源非常豐富，當(dāng)?shù)鼐用穸噙x擇二、三級(jí)綜合醫(yī)院診斷、治療;而本項(xiàng)目組所在的西部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源不及東部豐富，當(dāng)?shù)鼐用癯Ｒ娂膊〉脑\療都要靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。考慮到不同地區(qū)的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的差別，項(xiàng)目組為不同條件下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供不同的科室設(shè)置方案，詳見圖1。

圖1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置示意圖

2.1 公共衛(wèi)生科室 通過文獻(xiàn)分析、專家咨詢、問卷調(diào)查等方法，得到公共衛(wèi)生科室設(shè)置的各項(xiàng)依據(jù)如表1所示。項(xiàng)目組以國家標(biāo)準(zhǔn)和各省、市標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合基線調(diào)查和專家咨詢結(jié)果，建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立專門的副院級(jí)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生工作，下設(shè)預(yù)防接種室、婦幼保健科、健康教育室、計(jì)劃生育指導(dǎo)室和慢病管理科5個(gè)科室。在經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職能是公共衛(wèi)生，而非醫(yī)療，推薦設(shè)置公共衛(wèi)生所或公共衛(wèi)生中心;西部地區(qū)由于地形、交通等原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)仍占很大比重，此條件下，項(xiàng)目組推薦設(shè)置預(yù)防保健科。

表1 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科室設(shè)置依據(jù)

2.2 門診科室 大部分國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)都要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科，且這5個(gè)門診科室在項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)置率均在90%以上[1]。另外，急診科和康復(fù)科的設(shè)置率也達(dá)到了80%以上[2]，而眼科、耳鼻喉科和口腔科的設(shè)置率相對(duì)較低。項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部科室設(shè)置采用“7+3”模式，“7”是指基本科室，包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、急診科和康復(fù)科，“3”是指可選擇設(shè)置的科室，即小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和居民衛(wèi)生服務(wù)需求，從眼科、口腔科和耳鼻喉科中選擇設(shè)置1～3個(gè)。

2.3 住院科室 由調(diào)查結(jié)果可知，內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、康復(fù)科6個(gè)住院科室在項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)置率都在45%以上[1]，除康復(fù)科外，其余5個(gè)科室是國家標(biāo)準(zhǔn)中要求設(shè)置的，也有少數(shù)地方標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置康復(fù)科。項(xiàng)目組為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了兩個(gè)住院部科室設(shè)置方案，方案1為常規(guī)設(shè)置方案，包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科和康復(fù)科;方案2針對(duì)中醫(yī)實(shí)力較強(qiáng)、康復(fù)服務(wù)占比重較大的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，住院部分為西醫(yī)、中醫(yī)、康復(fù)三大病區(qū)，中醫(yī)病區(qū)可以設(shè)置特色中醫(yī)?？疲祻?fù)病區(qū)則專門提供康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

2.4 醫(yī)技科室 項(xiàng)目組建議設(shè)置檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科和手術(shù)室4個(gè)醫(yī)技科室，設(shè)置依據(jù)如表2所示。檢驗(yàn)科和藥劑科是較為基礎(chǔ)的醫(yī)技科室，項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置率均較高。國家標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于開展心電、超聲和放射項(xiàng)目的要求不全相同，建議把同屬于影像類的放射科和功能檢查科合并為影像科;有條件的設(shè)置手術(shù)室，開展相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，同時(shí)有助于緩解居民“看病難”問題。

2.5 管理科室 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較為常見的管理科室(醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科)在項(xiàng)目縣衛(wèi)生院的設(shè)置率均達(dá)到85%以上[1]，且咨詢專家均認(rèn)為小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該設(shè)置這些管理科室。根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和一些地方標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需設(shè)科室負(fù)責(zé)衛(wèi)生信息的統(tǒng)計(jì)。項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置專門的科教信息科，負(fù)責(zé)整個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、健康檔案管理、新農(nóng)合、圖書管理等工作。另外，建議根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不同的功能需求設(shè)置特殊的管理科室，如針對(duì)開展中醫(yī)診療服務(wù)較多的衛(wèi)生院，尤其是當(dāng)設(shè)有專門的中醫(yī)病區(qū)時(shí)，可設(shè)置專門的中醫(yī)管理科，對(duì)整個(gè)衛(wèi)生院的中醫(yī)診療進(jìn)行有效的管理。最終，項(xiàng)目組建議小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理科室包括醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、人事科、科教信息科、預(yù)防保健科，開展中醫(yī)診療較多的衛(wèi)生院科設(shè)置專門的中醫(yī)管理科。此外，有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以把科教信息科分為科技教和信息病案科。

表2 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)技科室設(shè)置依據(jù)

3 討論

3.1 完善公共衛(wèi)生科室設(shè)置 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能與醫(yī)院的不同之處在于，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院除了要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療工作外還要負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生和衛(wèi)生管理工作。小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)人口相對(duì)較多，再加上對(duì)周邊地區(qū)的輻射與指導(dǎo)，公共衛(wèi)生的任務(wù)也比較重，因此設(shè)立專門的副院級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生工作。項(xiàng)目組建議設(shè)置的5個(gè)公共衛(wèi)生科室中，預(yù)防接種室和婦幼保健科室是國家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的基礎(chǔ)公共衛(wèi)生科室，健康教育室、計(jì)劃生育指導(dǎo)室和慢病科能夠顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的特殊地位，為轄區(qū)居民提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，突出其基層公共衛(wèi)生服務(wù)的特色。建立專門的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，完善公共衛(wèi)生科室設(shè)置，有利于充分貫徹預(yù)防為主的方針，使公共衛(wèi)生更好地服務(wù)居民健康。

3.2 門診和住院科室設(shè)置的多元化 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)雖不及二、三級(jí)綜合醫(yī)院全面，但為滿足農(nóng)村居民健康需求，其服務(wù)也在向著多元化方向發(fā)展，科室設(shè)置也需不同的方案，各地可根據(jù)具體情況選擇。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)不足，在同一家衛(wèi)生院眼科、耳鼻喉科、口腔科不一定能全部設(shè)置，此時(shí)，可根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃選擇設(shè)置。項(xiàng)目組在外地考察發(fā)現(xiàn)，同樣屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能仍不全相同。在東部經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源也非常豐富，當(dāng)?shù)鼐用穸噙x擇二、三級(jí)綜合醫(yī)院診斷、治療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床大多為康復(fù)病床，主要提供康復(fù)服務(wù);而本項(xiàng)目組所在的西部地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源不及東部豐富，當(dāng)?shù)鼐用癯Ｒ娂膊〉脑\療都要靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。考慮到不同地區(qū)的小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能也會(huì)存在差別，提供不同的科室設(shè)置方案是必要的。

3.3 管理科室設(shè)置進(jìn)一步細(xì)化 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托，承擔(dān)轄區(qū)的衛(wèi)生管理職能[3]，需進(jìn)一步細(xì)化其管理科室設(shè)置。同時(shí)，管理科室也為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著基本公共衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的職責(zé)，設(shè)置專門的科教信息科，負(fù)責(zé)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、健康檔案管理、新農(nóng)合、圖書管理等工作，同時(shí)有助于促進(jìn)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化管理。針對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)類別科室相對(duì)較多，尤其是當(dāng)選擇第二套住院部設(shè)置方案時(shí)，有專門的中醫(yī)病區(qū)，設(shè)置專門的中醫(yī)管理科，可以對(duì)整個(gè)衛(wèi)生院的中醫(yī)診療進(jìn)行有效的管理。

[1]劉雅倩，鄭勇，廖菁，等.四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室設(shè)置調(diào)查分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(3):115-117.

[2]高紅霞，陳晶，張佳慧，等.同經(jīng)濟(jì)水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院公共衛(wèi)生功能發(fā)揮比較分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2009，23(1):38-41.