茅鐘英,劉冬梅,閆希冬

(1.克拉瑪依市第二人民醫(yī)院五官科,新疆 克拉瑪依 834009;2.中國人民解放軍第474醫(yī)院眼科,烏魯木齊 830011)

淚小管斷裂多見于內眥部眼瞼裂傷,多發(fā)生于下淚小管[1],由于下淚小管司2/3淚液引流,因此,如不及時修復,將導致永久性溢淚[2]。2007年9月至2009年9月中國人民解放軍第474醫(yī)院眼科及克拉瑪依第二人民醫(yī)院五官科收治外傷性淚小管斷裂患者32例,均急診行淚小管斷裂吻合術:采用逆行法尋找淚小管鼻側斷端,淚小管水平部插管固定,顯微鏡下淚小管斷端吻合,取得了良好療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中國人民解放軍第474醫(yī)院眼科及克拉瑪依市第二人民醫(yī)院五官科收治外傷性淚小管斷裂患者32例,男 28例,女4例,年齡12～ 56歲,平均 34歲。其中右眼26例,左眼6例。32例均為下淚小管斷裂,均在24 h內行一期淚小管斷裂吻合術。

1.2 方法

1.2.1 材料制作

將6號淚道沖洗針頭彎成前端長10 mm的V形;將 6號淚道沖洗針頭前端扳成直形;取長10 mm、管外徑0.5 mm、管內徑0.3 mm的軟管一段,在軟管兩端分別扎2個孔;將長50 mm的白色魚線穿過軟管管腔,魚線兩端分別在軟管兩端孔中穿過,其中一端留10 mm長魚線,并打結;3×6小圓針,8-0無創(chuàng)傷線、5-0可吸收線、3-0絲線。

1.2.2 手術方法

1)均采用表面麻醉后,用1%慶大霉素生理鹽水沖洗淚道,常規(guī)消毒鋪巾。2%利多卡因加少許腎上腺素行患側滑車下、篩前及眶下神經(jīng)阻滯麻醉,對不能耐受局部麻醉的兒童及不合作的患者,行全身麻醉;傷口處不注射任何麻醉藥,以防局部腫脹過度影響手術。1%慶大霉素生理鹽水沖洗傷口,防止隨意鉗夾創(chuàng)面造成新的損傷。2)尋找淚小管鼻側斷端。采用逆行法尋找淚小管鼻側斷端[1,3],用V形淚道沖洗針插入上淚小點、上淚小管到淚總管,然后,將淚道沖洗針向內旋轉135°,順勢進入下淚小管,再從下淚小管鼻側斷端穿出。從淚道沖洗針穿出處側面向內注入1%慶大霉素生理鹽水,如患者鼻咽部有水,說明探查尋找成功;如患者鼻咽部無水流入,且下眼瞼出現(xiàn)腫脹,說明形成假道,需重新探查尋找。3)尋找淚小管顳側斷端。將直形淚道沖洗針作為管芯,插入軟管中,自下淚小點插入,從下淚小管顳側斷端穿出,然后將直形淚道沖洗針從下淚小點拔出。4)淚小管斷端吻合。將軟管中穿過較長一端的魚線從V形淚道沖洗針內穿過,經(jīng)上淚小點穿出,然后將V形淚道沖洗針插入軟管中,邊向上回抽V形淚道沖洗針,邊向上牽拉魚線,軟管從下淚小管顳側斷端進入鼻側斷端到淚總管為止,使軟管留置在下淚小管水平部,用鑷子將下淚小管兩斷端拉攏,斷端要對合好,在顯微鏡下,用3×6小圓針、8-0無創(chuàng)傷線間斷縫合淚小管斷端3針,縫線穿行于淚小管周圍的纖維組織(而不穿通管壁,以免損傷上皮),自下淚小點注入1%慶大霉素生理鹽水,檢查淚小管斷端是否漏水,如漏水,在漏水處縫合1～2針。在縫合及結扎時,張力不能太大,以免扭曲淚小管。5)5-0可吸收線及3-0絲線分層縫合瞼板、眼輪匝肌及皮膚。將從上、下淚小點穿出的魚線在內眥部打結,結外多余部分剪去,并將線結送入下淚小點內,上、下淚小點間魚線,留置長度要合適,既不牽拉上、下淚小點,又不影響眼瞼開閉。

1.2.3 術后處理

術后傷口每日換藥,滴抗生素、激素眼藥水,口服或靜脈滴注抗生素,術后7 d拆除瞼板及皮膚縫線,瞼緣縫線3周后拆除。術后3個月拔管,拔管時將線結從下淚小點內抽出,于線結下方剪斷,從下淚小點處回抽魚線,將軟管帶出。使用1%慶大霉素生理鹽水沖洗淚道,拔管后每周沖洗淚道2次,持續(xù)1個月。

1.3 療效評定標準

治愈:無自覺溢淚癥狀,沖洗淚道通暢;好轉:自覺溢淚癥狀或輕度溢淚,沖洗淚道通而不暢;未愈:溢淚,沖洗淚道不通。有效率=[(治愈+好轉)病例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結果

32例患者拔管后隨訪3～6個月,平均4.5個月。治愈26例,治愈率81.25%,好轉 6例,好轉率18.75%。均未出現(xiàn)淚小點外翻,淚小點、淚小管垂直部撕裂,軟管脫出或移位、角膜潰瘍等并發(fā)癥。

3 討論

淚小管斷裂吻合術成功的關鍵在于淚小管鼻側斷端的尋找[2],臨床中可發(fā)現(xiàn),外傷后淚小管斷端因周圍組織的收縮而向內凹陷,且傷口局部腫脹,肉眼直視或顯微鏡下,很難尋找到淚小管鼻側斷端。本研究采用逆行法尋找淚小管鼻側斷端:即用V形淚道沖洗針插入上淚小點、上淚小管到淚總管,然后將淚道沖洗針向內旋轉135°,順勢進入下淚小管,從下淚小管鼻側斷端穿出。操作既省時、省力,又避免了盲目尋找。

斷裂的下淚小管水平部留置長10 mm、管外徑0.5 mm的軟管,目的:1)軟管作為支撐可保證淚小管斷端正確對位、術后黏膜良好愈合[4];同時置管可防止淚小管斷端創(chuàng)面粘連、瘢痕攣縮,傷口愈合后淚小管狹窄或閉塞。2)軟管只留置在下淚小管水平部,而不貫穿下淚小管垂直部及下淚小點,可避免長期置管造成下淚小點、下淚小管垂直部撕裂及淚小管垂直部括約肌收縮、松弛功能喪失。3)取與淚小管管徑相同的軟管置入,插管比較容易,而且減少了對淚小管內皮的損傷。

白色魚線呈環(huán)形貫穿于下淚小點、軟管、淚總管、上淚小管、上淚小點。目的:1)可固定留置于下淚小管水平部的軟管,防止軟管脫出或移位;2)拔管時,利用魚線線結嵌頓于軟管內壁,回抽魚線,將軟管帶出;3)白色魚線較軟,且線結埋于下淚小點內,對內眥部刺激小,又不影響美觀。

綜上所述,顯微鏡下行淚小管斷端吻合,淚小管斷端對位更準確、傷口更易愈合。筆者認為,淚小管斷裂吻合術中,采用逆行法尋找淚小管鼻側斷端,淚小管水平部插管固定,顯微鏡下淚小管斷端吻合,是治療淚小管斷裂安全可靠的手術方法。

[1] 李紹珍.眼科手術學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:933-935.

[2] 惠延年.眼科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:66.

[3] 李美玉.現(xiàn)代眼科診斷手冊[M].2版.北京:北京醫(yī)科大學,中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,2005:179-180.

[4] 李耀峰,李平.外傷性淚小管斷裂98例臨床分析[J].中華現(xiàn)代眼科學雜志,2005,2(7):621-622.