鐘 菁

(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇高郵 225600)

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)而嚴(yán)重的癥狀，50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙［1］。表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，誤咽、誤吸，重者可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎［2］。2008年5月～2009年5月，對(duì)我科收治20例腦卒中吞咽障礙患者，制訂了以吞咽功能恢復(fù)為主的康復(fù)護(hù)理方法，報(bào)告如下。

1 臨床資料

20例住院吞咽障礙的腦血管病，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男11例，女9例，年齡47～89歲，平均為54．8歲。按入院順序隨機(jī)分為強(qiáng)化護(hù)理組10例和常規(guī)護(hù)理組10例。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史上無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

2．1 評(píng)價(jià)方法 全部患者由本科護(hù)理組集體進(jìn)行評(píng)價(jià)。吞咽障礙護(hù)評(píng)價(jià)按騰島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］。吞咽障礙采用才騰氏7級(jí)評(píng)價(jià)法［5］:7級(jí)正常范圍;6級(jí)輕度問(wèn)題;5級(jí)口腔問(wèn)題;4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽;3級(jí)水的誤咽;2級(jí)食物誤咽;1級(jí)唾液誤咽。療效判定:治療前后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈:提高到7級(jí)，攝食咽下沒(méi)有困難;顯效:吞咽障礙提高3～5級(jí)，但未到7級(jí);有效:吞咽障礙提高1～2級(jí)，但未到7級(jí);無(wú)效:吞咽障礙無(wú)變化。

2．2 康復(fù)訓(xùn)練方法

2．2．1 基礎(chǔ)訓(xùn)練。給予心理護(hù)理，與患者充分交流，了解其心理狀態(tài)，誘導(dǎo)其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練的基本方法:①咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②發(fā)聲訓(xùn)練:訓(xùn)練患者發(fā)“啊”音，閉口后雙唇突出發(fā)“嗚”音，也可指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動(dòng)作，誘導(dǎo)發(fā)音。通過(guò)聲門(mén)開(kāi)閉可促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門(mén)的閉鎖功能。③唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練:口腔周圍和舌肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練如讓患者模仿吸吮動(dòng)作，鼓腮、吹氣、伸舌運(yùn)動(dòng)。④頸部的活動(dòng)訓(xùn)練:活動(dòng)頸部增強(qiáng)頸部肌力，呼吸控制，利用頸部屈伸活動(dòng)幫助患者引起咽下反射，防止誤咽。⑤咳嗽訓(xùn)練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。深吸→憋氣→咳出。⑥模擬吞咽訓(xùn)練:深吸氣→屏氣→吞咽唾液→呼氣→咳嗽。

2．2．2 攝食訓(xùn)練。①體位:讓患者身體坐直，頭稍前傾，身體傾向健側(cè)30°。偏癱側(cè)肩部墊起，不能坐起者取軀干抬高30°仰臥位，頭前屈，膝下放一枕。此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送，還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。②食物形態(tài):食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則來(lái)選擇，容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?，通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形、不在黏膜上殘留。此外，還要兼顧食物的色、香、味及溫度。一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽困難的患者容易誤吸液體，最容易吞咽的食物是泥狀食物，稠狀食物較為安全。③一口量:即最適合吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20mL。對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)，如果一口量過(guò)多，會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過(guò)少，則會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4mL)，然后酌情增加。吞咽時(shí)注意以下幾點(diǎn):①空吞咽與交互吞咽，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進(jìn)食。這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。②側(cè)方吞咽，咽部?jī)蓚?cè)的梨狀窩是最容易殘留食物的地方，讓患者分別左、右轉(zhuǎn)，作側(cè)方吞咽，可除去隱窩部的殘留食物。③點(diǎn)頭樣吞咽，當(dāng)頸部后屈，會(huì)厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)作空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。④心理干預(yù):整個(gè)吞咽訓(xùn)練治療過(guò)程，要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中，或集中注意力時(shí)間很短?？刹捎脧?qiáng)力、簡(jiǎn)短、夸張性語(yǔ)言刺激，待注意力集中時(shí)，抓緊治療。

2．3 訓(xùn)練時(shí)間 按照才藤氏提出的吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法，確定患者的吞咽障礙程度。才藤氏的吞咽障礙3級(jí)以下，以基礎(chǔ)訓(xùn)練為主;3級(jí)以上，以攝食訓(xùn)練為主。每天在早、中、晚飯時(shí)根據(jù)上述訓(xùn)練內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的治療，每次治療時(shí)間20～30min左右，并把治療方法和注意事項(xiàng)告知并教會(huì)家屬，囑家屬協(xié)助治療。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述治療，按藤島一郎吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和才藤氏吞咽障礙分級(jí)法，康復(fù)組治療后評(píng)分較治療前明顯改善，并且與對(duì)照組比較有顯著差異(P ＜0．01)，見(jiàn)表1，表2。

表1 藤島一郎法吞咽障礙療效評(píng)價(jià)結(jié)果(±s)

表1 藤島一郎法吞咽障礙療效評(píng)價(jià)結(jié)果(±s)

組別 治療前 治療后康復(fù)組(n=10)5．2 ±1．2 7．1 ±1．1對(duì)照組(n=10)4．2 ±1．5 4．5 ±0．7

4 討論

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕者影響營(yíng)養(yǎng)攝入和發(fā)音，產(chǎn)生悲觀心理，致使生活質(zhì)量下降;重者造成嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生，另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮?？祻?fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)癥。住院腦卒中慢性期的患者約有6% ～34%存在吞咽功能障礙，其中30%能進(jìn)行訓(xùn)練，但訓(xùn)練有效者只占2/3。本組18例患者經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后均有效，肯定了早期進(jìn)行康復(fù)飲食訓(xùn)練的效果，因此只要符合吞咽功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，越早進(jìn)行效果越明顯。

本文通過(guò)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理，加強(qiáng)患者吞咽功能的恢復(fù)，強(qiáng)化護(hù)理組吞咽功能較對(duì)照組明顯改善(P＜0．05)，充分說(shuō)明早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練的有效性。提示早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練可使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，提高患者生活質(zhì)量。

［1］FreedML，F(xiàn)reed L，Chatburn RL，et al．Electrical stimulation forswallowing disorders caused by stroke［J］．RespirCare，2004，46(5):466

［2］謝 娟．急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的療效觀察［J］．臨床護(hù)理雜志，2007，6(3):31

［3］吳 江．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．62

［4］藤島一郎．假性球麻痹に對(duì)すゐ咽下障害リハピリテ－ツョン．［J］．神經(jīng)內(nèi)科，1997，47(1):32

［5］汪 潔．神經(jīng)源性吞咽功能障礙的評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)康復(fù)學(xué)醫(yī)志，1996，11(11):38