陳 潔

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦科 安徽蕪湖 241000)

患者自控鎮(zhèn)痛 (Patient controlled analgesia，PCA)是患者根據(jù)疼痛感受通過自控泵裝置以少量多次方式自行控制給藥的鎮(zhèn)痛方法。選擇何種給藥途徑能達到最佳鎮(zhèn)痛效果，是目前疼痛治療中面臨的問題。我們選擇了子宮肌瘤術(shù)后患者PCIA和PCEA兩種給藥途徑進行觀察比較，探討最佳鎮(zhèn)痛效果及護理方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇子宮肌瘤手術(shù)患者120例，年齡22～58歲，體質(zhì)量44～82kg。視覺模擬評分法(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。按常規(guī)操作施行腰麻－硬膜外腔穿刺、置管和用藥;手術(shù)后隨機分為PCIA組和PCEA組，每組60例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)無顯著差異。手術(shù)完成后，兩組分別接PCA泵，參數(shù)設(shè)定均為持續(xù)劑量2mL/h，單次劑量1mL，鎖定時間為15min。PCA泵(100m L)藥物配方:PCIA組0．0005%芬太尼、0．5%曲馬多、0．1%氯胺酮、0．005%氟哌利多;PCEA 組，0．002%嗎啡、0．0025%氟哌利多、0．1%羅哌卡因。兩組患者術(shù)中均留置導(dǎo)尿，分別記錄術(shù)后12、24、48h VAS，留置導(dǎo)尿舒適度評價(GTCs)及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1．2 評分標(biāo)準 疼痛評分采用VAS(0～10分):0分為無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，數(shù)字越大，表明疼痛強度越大。GTCS(1～6分):1分，無不適;2分，下尿道異物感;3分，下尿道疼痛或不適;4分，下尿道疼痛或不適伴自覺排尿不暢，患者要求拔除導(dǎo)尿管;5分，難以忍受、煩躁不安;6分，極難忍受、自行拔除。

2 護理

2．1 耐心說明術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性和必要性 術(shù)后疼痛是一種惡性刺激，可使機體應(yīng)激性增高，耗氧量增加，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛引起的全身應(yīng)激反應(yīng)可影響機體自主神經(jīng)和免疫系統(tǒng)功能，造成一系列術(shù)后紊亂，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛可抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復(fù)［1］。

2．2 硬膜外鎮(zhèn)痛管護理 導(dǎo)管脫出是 PCEA最常見的情況，可致術(shù)后鎮(zhèn)痛失敗。脫出率高的原因有:硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)入過短;患者無痛后活動范圍大;肥胖者皮下組織疏松，導(dǎo)管易移位等。在護理中應(yīng)注意觀察的事項有:①硬膜外鎮(zhèn)痛管有無移位;②穿刺點有無感染、出血;③導(dǎo)管有無扭曲、打折。在鎮(zhèn)痛管的護理中，應(yīng)固定鎮(zhèn)痛管，避免脫落移位。

2．3 靜脈導(dǎo)管的護理 用 PCIA的患者應(yīng)注意觀察:①靜脈針頭有無堵塞;②靜脈針有無移出血管外;③三通是否關(guān)閉。

2．4 疼痛觀察 每小時觀察并記錄患者的體溫、脈搏 、呼吸、血壓，密切觀察鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥物使用量，以防患者在出現(xiàn)一些“新的”疼痛情況下，盲目增加藥物劑量，掩蓋某些癥狀。

2．5 尿潴留的護理 輸尿管最好在自控鎮(zhèn)痛泵拔除后，患者感覺能自主排尿方能拔除，同時要做好導(dǎo)尿管的護理，保持導(dǎo)尿管通暢，且固定牢固，防止受壓、打折、扭曲及脫出，預(yù)防感染的發(fā)生。

3 結(jié)果

表1 兩組術(shù)后各時點VAS、GTCS變化(±s)

表1 兩組術(shù)后各時點VAS、GTCS變化(±s)

注:與PCEA比較，*P ＜0．01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h VAS PCEA組60 2．0 ±0．3 2．1 ±0．3 1．9 ±0．2 PCIA 組 60 1．9 ±0．3 2．1 ±0．2 2．0 ±0．3 GTCS PCEA 組 60 2．3 ±0．4 2．5 ±0．4 2．2 ±0．3 PCIA 組 60 1．9 ±0．3* 2．0 ±0．3* 1．8 ±0．2*

術(shù)后各時點PCIA組和PCEA組的VAS評分相當(dāng)(P＜0．01)，PCEA組的GTCS明顯高于PCIA組(P＜0．01)，見表1。PCEA組呼吸抑制5例，皮膚瘙癢4例，惡心8例，其中2例嘔吐;而PCIA組呼吸抑制2例，皮膚瘙癢1例，惡心4例，無1例嘔吐。

4 體會

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，它可顯著影響神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的雙向調(diào)節(jié)，抑制機體的免疫功能，影響到手術(shù)的預(yù)后。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠緩解患者的痛苦，有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。PCA在術(shù)后鎮(zhèn)痛中已被廣泛應(yīng)用。本研究中2種鎮(zhèn)痛方法效果確切，無明顯差異。PCEA是在手術(shù)關(guān)腹前在硬膜外注入鎮(zhèn)痛藥，一方面在鎮(zhèn)痛作用的同時降低了膀胱副交感神經(jīng)興奮性，加重了骶髓副交感神經(jīng)的抑制，另一方面硬膜外麻醉后，支配膀胱骶神經(jīng)被阻滯恢復(fù)較晚，逼尿肌松弛而不能自主排尿引起尿潴留［2］。嗎啡具有較強的中樞抑制作用，在麻醉作用基礎(chǔ)上加強了對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，進一步降低了神經(jīng)反射作用，腹肌、膈肌的收縮力減弱，干擾了生理性排尿及呼吸、胃腸運動，從而增加了尿潴留、惡心嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生率。PCIA對呼吸、消化和尿潴留影響較小。綜上所述，子宮肌瘤術(shù)后運用 PCIA進行鎮(zhèn)痛效果與PCEA無明顯差別，但不良反應(yīng)的發(fā)生率卻明顯少于PCEA?？傮w來說，我們認為對于留置導(dǎo)尿管的子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后PCIA優(yōu)于PCEA。

［1］陸烈紅，葉家燕，鄒瑞芳．自控鎮(zhèn)痛患者發(fā)生尿潴留相關(guān)因素分析和對策［J］．中華護理雜志，2002，37(2):125

［2］王祖謙．硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用［J］．國外醫(yī)學(xué)·麻醉與復(fù)蘇分冊，2004，18(5):285