中西藥聯(lián)用治療門(mén)脈高壓性胃病76例臨床療效觀察

李小雙 靖永蓮 韓春榮

門(mén)脈高壓性胃病(portal hypertension gastopathy，PHG)是指門(mén)脈高壓癥伴發(fā)的胃黏膜病變，主要發(fā)生于肝硬化門(mén)脈高壓癥患者，PHG常與食管靜脈曲張同時(shí)存在臨床主要表現(xiàn)為消化系出血癥癥狀，是上消化系出血的重要原因之一，嚴(yán)重時(shí)危急生命［1］。筆者近年來(lái)對(duì)76例肝硬化門(mén)脈高壓性胃病的患者隨機(jī)分為兩組，觀察聯(lián)合使用中西藥與單獨(dú)使用PPI在PHG的臨床治療效果比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇近年來(lái)在我科門(mén)診就診或住院的PHG患者76例(男43例，女33例)，年齡25～55歲，病程1～5年。其中，乙型肝炎后肝硬化45例，酒精性肝硬化21例，膽汁淤積性肝硬化10例。排除嚴(yán)重并發(fā)癥(包括食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、胃惡性病變等)。按不同藥物治療分為:聯(lián)合用藥組(治療組A組)38例，奧美拉唑組(對(duì)照組B組)38例，兩組患者在性別、年齡、病程及肝硬化分型、Child-Plug分級(jí)、PHG分級(jí)方面差異均無(wú)顯著。

1.2 治療方法 聯(lián)合用藥組(治療組A組)38例給予奧美拉唑(阿斯利康制藥有限公司出品，批號(hào)0909A10)40 mg靜脈滴注1次/d×7 d，每早晚各服自擬方疏和活化方150 ml(方劑組成:柴胡、陳皮、枳殼、白芍、川芎、當(dāng)歸、烏賊骨各9 g，丹參12 g、白芨、田七、黃連、炙甘草各6g)，療程為2周。奧美拉唑組(對(duì)照組B組)38例給予奧美拉唑40 mg靜脈滴注1次/d×7 d，療程為2周。兩組均同時(shí)服用心得安10～20 mg，3次/d，配合能量合劑、維生素、白蛋白等藥物護(hù)肝、輔助治療。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 門(mén)脈高壓性胃病內(nèi)鏡判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］參考McCormack法的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):輕度:①黏膜出現(xiàn)細(xì)小的粉紅色斑點(diǎn)或猩紅熱樣疹;②在條狀外觀的皺襞表面出現(xiàn)的淺紅斑或“蛇皮”征或鑲嵌樣病變;重度:散在的櫻桃紅斑點(diǎn)及(或)彌漫性出血性病變。中度，表現(xiàn)介入兩者之間。

1.3.2 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效［3］療程結(jié)束時(shí)，臨床癥狀消失或明顯改善，鏡下胃黏膜按Tanoue分類(lèi)，恢復(fù)好轉(zhuǎn)程度超過(guò)1個(gè)等級(jí)以上;有效:療程結(jié)束時(shí)，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，鏡下胃黏膜較前改善，但未能好轉(zhuǎn)超過(guò)1個(gè)等級(jí)者;無(wú)效:療效結(jié)束時(shí)達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或病情加重者。

1.3.3 胃黏膜病變改善療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效:胃黏膜皺襞紅腫滲出灶完全消失。有效:局限于胃竇、體或底部一個(gè)區(qū)域的胃黏膜皺襞輕度細(xì)微紅色樣斑點(diǎn)灶，無(wú)剝脫感。無(wú)效:胃黏膜無(wú)明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，根據(jù)觀察數(shù)據(jù)的不同，分別采用t檢驗(yàn)分析的統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀改善情況 兩組臨床癥狀改善情況比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 兩組胃鏡檢查情況 A組輕度24例，重度14例;B組輕度25例，重度13例;兩組胃鏡檢查結(jié)果比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。兩組胃鏡下胃黏膜改善情況比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組胃鏡下胃黏膜改善情況比較(例，%)

2.3 兩組患者肝功能恢復(fù)情況比較 觀察組天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，白蛋白/球蛋白(A/G)、總膽紅素(TBiL)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)變化兩組差異不明顯，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肝功能恢復(fù)情況比較(例，%)

2.4 患者再人院率比較 患者出院后隨訪3個(gè)月，治療組再人院5例，對(duì)照組B再入院6例，對(duì)照組多于治療組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來(lái)隨著人們對(duì)PHG的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療的研究不斷深入，使得對(duì)PHG的認(rèn)識(shí)更加全面，特別是在PHG的無(wú)創(chuàng)性診斷方面取得進(jìn)展，人們將采用無(wú)創(chuàng)性的方法對(duì)PHG做出診斷及預(yù)測(cè)病情的轉(zhuǎn)歸。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PHG的發(fā)病機(jī)制:①門(mén)靜脈高壓。門(mén)靜脈高壓時(shí)，胃黏膜血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)楦哐萘亢偷凸嘧⒘浚捎谘骶徛?，黏膜下毛?xì)血管和靜脈擴(kuò)張，通透性增加，血漿外滲透導(dǎo)致胃黏膜下動(dòng)靜脈短路，血液重新分布，有效血流量相對(duì)減少，動(dòng)脈血?dú)庋躏柡投认陆担M織缺氧，局部胃黏膜組織損傷，病變?cè)谖阁w、賁門(mén)部明顯。②胃黏膜防御屏障破壞。肝硬化常合并內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素激活激肽系統(tǒng)，使組織缺血缺氧、細(xì)胞代謝障礙、黏膜抵抗力降低。③炎性介質(zhì)的改變。有研究認(rèn)為，肝硬化門(mén)脈高壓患者胃黏膜組織VEGF表達(dá)增高.PHG胃黏膜淤血、缺氧與VEGF增加存在互動(dòng)關(guān)系，VEGF在PHG發(fā)病過(guò)程中的作用可能是有限的，環(huán)氧化酶2(COX 2)和前列腺素I(PGI)在門(mén)脈高壓性胃病的發(fā)生中起重要作用。④門(mén)脈高壓性胃病與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性。PHG的發(fā)病機(jī)理和影響因素至今仍不十分清楚。幽門(mén)螺桿菌(Ⅳpylon)是否參與PHG的發(fā)生、發(fā)展意見(jiàn)尚未統(tǒng)一。⑤內(nèi)皮素在門(mén)脈高壓性胃病中的作用。內(nèi)皮素(ET)是肝星狀細(xì)胞(HSc)最重要的血管活性物質(zhì)之一，ET與HSC的相互作用由于對(duì)肝臟纖維化、肝內(nèi)和肝外血管阻力和門(mén)靜脈血流量的變化都起著關(guān)鍵作用.胃鏡檢查仍是目前PHG最常用的檢查手段。NIEC分類(lèi)認(rèn)為內(nèi)鏡下有4種改變分別是馬賽克樣改變(MLP)、面細(xì)小紅點(diǎn)灶(RPL)、CRS和黑棕色斑(BBS)。其中MLP分為:① 輕度:呈彌漫性淡紅區(qū);②中度:淡紅區(qū)中心部有小的紅點(diǎn);③重度:呈彌漫性發(fā)紅。我國(guó)學(xué)者雷香娥等對(duì)281例PHG患者內(nèi)鏡檢查特點(diǎn)總結(jié)為MLP是PHG最基本的內(nèi)鏡表現(xiàn)，MLP+櫻桃紅點(diǎn)(斑)是PHG最具特征的內(nèi)鏡表現(xiàn)。門(mén)脈高壓的藥物治療，其目的是通過(guò)藥物作用降低門(mén)靜脈和曲張靜脈的壓力，從而減少曲張靜脈的血管壁張力。藥物聯(lián)用能非常有效地降低門(mén)脈壓力。有學(xué)者認(rèn)為由于PHG胃黏膜壁細(xì)胞數(shù)量減少、泌酸功能減退，所以這類(lèi)藥物對(duì)PHG出血并無(wú)治療作用。而杜寧等認(rèn)為:抑酸類(lèi)藥物可以提高PHG并出血患者胃內(nèi)pH值，減少胃內(nèi)酸性環(huán)境對(duì)凝血過(guò)程的影響，有利于止血;同時(shí)減輕了胃酸對(duì)黏膜的侵蝕，有利于黏膜的修復(fù)。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝病多實(shí)，宜疏、宜泄、宜利，而門(mén)脈高壓性胃病患者多因肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，進(jìn)而氣滯血瘀，久而脈絡(luò)瘀阻，致臨床諸證。門(mén)脈高壓性胃病病位在胃，病本在肝。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)而橫逆犯胃，病機(jī)是“氣滯血瘀”。治療門(mén)脈高壓胃病，既要降低門(mén)脈壓，又要減少攻擊因子，增加胃黏膜屏障功能。同時(shí)聯(lián)用中藥，從肝論治，采用疏肝和胃，活血化瘀的疏和活化方進(jìn)行治療。方中丹參、當(dāng)歸活血化瘀，可顯著降低肝硬化門(mén)脈壓力，其機(jī)制可能為通過(guò)體液因素，降低門(mén)脈壓力，丹參可通過(guò)抑制磷酸二酯酶提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，對(duì)抗血小板聚集，促進(jìn)纖維蛋白降解，降低血液高粘滯性，可抑制血液內(nèi)血栓素(TXA 2)生成。促進(jìn)前列腺環(huán)素(PGI 2)樣物質(zhì)的產(chǎn)生，從而降低門(mén)脈壓力。同時(shí)，丹參可激活膠原酶，促進(jìn)膠原蛋白降解，丹參與當(dāng)歸可阻斷糖胺多糖類(lèi)細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)膠原積聚，并使肝纖維化程度得到改善。方中柴胡、白芍、枳殼、陳皮、炙甘草疏肝理氣、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。黃連辛開(kāi)苦降，調(diào)和氣機(jī)，有抗炎，殺滅幽門(mén)螺桿菌作用，可防止PHG患者胃黏膜慢性活動(dòng)性炎癥的發(fā)生。烏賊骨、炙甘草和胃養(yǎng)陰，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。白芨、田七能夠縮短出凝血時(shí)間，使局部血管收縮，亦能降低血管通透性，減低血流速度，促進(jìn)血液凝固，從而達(dá)到止血、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。諸藥合用共奏疏肝理氣、活血化瘀、和胃養(yǎng)胃、涼血止血之功效。中西藥聯(lián)合治療門(mén)脈高壓性胃病，能更有效地促進(jìn)PHG患者胃黏膜的修復(fù)和重建，提高PHG的治愈率，療效確切，副反應(yīng)少，費(fèi)用低廉，值得臨床推廣。

綜上所述，用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)聯(lián)合自擬方疏和活化方治療門(mén)脈高壓性胃病，患者臨床癥狀、內(nèi)鏡下胃黏膜恢復(fù)的總有效率較對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，故中西藥聯(lián)合用藥能促進(jìn)門(mén)脈高壓性胃病患者胃黏膜修復(fù)和重建，改善其臨床癥狀。

［1］ 于中麟，張樹(shù)田.門(mén)脈高壓性胃病.臨床內(nèi)科雜志，2001，18:87-89.

［2］楊曉鐘，王瓊，周錫榮.門(mén)靜脈高壓性胃病并出血的診治.中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19(1):31-32.

［3］中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案.中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17(4):198-199.