曾 銀

江西省贛州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000

繼發(fā)性出血在婦產(chǎn)科見(jiàn)于多種原因?qū)е拢óa(chǎn)后出血、惡性腫瘤破裂出血、異位妊娠等。具有短時(shí)間內(nèi)出血量大、嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命的特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法為保守治療無(wú)效時(shí)采用手術(shù)止血。但手術(shù)止血?jiǎng)?chuàng)口大，且因失血性休克的患者常難以滿(mǎn)足手術(shù)條件，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本科對(duì)于繼發(fā)性出血保守治療無(wú)效者提出先行介入治療止血的方法，取得較好的療效?，F(xiàn)隨機(jī)選取其中40例案例，分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院自2004－2009年婦產(chǎn)科繼發(fā)性出血病例40例，年齡19～70歲，平均年齡 (34.1±2.5)歲。所有患者均處于休克狀態(tài)。先于婦產(chǎn)科行補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血、藥物止血、陰道紗布填塞、吸氧等保守治療無(wú)效后，開(kāi)放靜脈通道，采取緊急輸血補(bǔ)液措施，糾正休克穩(wěn)定患者基本生命體征后送介入室行介入治療。

1.2 治療方法

設(shè)備選擇GE LCVPLUS型數(shù)字減影血管機(jī)系統(tǒng)。在局麻下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈：先尋找到股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn) (多位于腹股溝韌帶中點(diǎn)下0.4～0.6cm處)，將穿刺針刺入股動(dòng)脈，置入血管鞘。行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，攝取盆腔血管數(shù)字減影影像，明確血管走向及出血部位。后選擇3F微導(dǎo)管超選擇性插入到出血子宮動(dòng)脈內(nèi)，用明膠海綿或明膠海綿顆粒加明膠海綿條行動(dòng)脈栓塞。若DSA影像上顯示存在動(dòng)靜脈瘺者，須先用真絲線段栓塞后再以相同方法進(jìn)行栓塞。對(duì)于術(shù)前查明存在惡性腫瘤患者，應(yīng)在栓塞前先選用化療藥用進(jìn)行局部灌注化療。若出血量大，出血部位多，單側(cè)栓塞止血效果不理想者同時(shí)栓塞對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈。對(duì)選取的病例術(shù)后隨訪2年。

1.3 介入治療成功及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：治療后造影時(shí)示病變血管消失、造影劑不外溢或子宮動(dòng)脈血流消失。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)顯效：活動(dòng)性出血完全停止，隨訪過(guò)程中無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象;

(2)有效：仍存在少量活動(dòng)性出血，但可經(jīng)保守治療止血;

(3)無(wú)效：活動(dòng)性出血未得到有效控制。

其中，將顯效及有效歸入總有效中，計(jì)算總有效率。

2 結(jié)果

2.1 繼發(fā)性出血DSA特點(diǎn)

不同病因引起的繼發(fā)性出血在DSA上表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，其中：

2.1.1 產(chǎn)后出血者 DSA上見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈及其分支呈螺旋狀增粗扭曲，部分病例僅表現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗不明顯，但可見(jiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈分支增生.子宮影呈不規(guī)則增大，密度不均。有血管破裂者可在破裂部位附近見(jiàn)到造影劑外溢。

2.1.2 子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌者 子宮動(dòng)脈增粗，分支增生，血管間互相包繞，可見(jiàn)腫瘤染色并且侵犯到鄰近組織器官。

2.1.3 葡萄胎、絨癌 除了子宮動(dòng)脈增粗外，還可見(jiàn)血竇異常擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流，多位于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病變區(qū)域。

2.2 臨床療效

選取的40例案例中，總有效案例為39例，總有效率為97.5%。具體見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)介入栓塞治療臨床療效

2.3 不良反應(yīng)及隨訪結(jié)果

2.3.1 行介入治療后的不良反應(yīng)主要有下肢酸痛、臀部皮膚麻木13例，持續(xù)4～6天，疼痛屬于可耐受范圍，無(wú)需特殊處理，癥狀于2周內(nèi)自行消失。有3例出現(xiàn)栓塞后綜合征：術(shù)后下腹疼痛，低熱，胃腸道反應(yīng)，短期陰道流血，血量少。上述癥狀經(jīng)鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療后很快消失。

2.3.2 選取的40例案例經(jīng)兩年隨訪，處于育齡期的33例患者宮體按時(shí)復(fù)舊，月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

3 討論

婦產(chǎn)科中引起繼發(fā)性出血的原因較多，主要有妊娠相關(guān)性出血 (包括產(chǎn)后出血、流產(chǎn)術(shù)后出血、異位妊娠)、惡性腫瘤 (子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌)破裂出血、盆腔血管畸形、外傷等。其中又以產(chǎn)后出血最為常見(jiàn)。以產(chǎn)后出血為例，產(chǎn)后出血具有短時(shí)間內(nèi)出血量大，病情嚴(yán)重，如若止血不及時(shí)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。傳統(tǒng)的治療方法為先采取內(nèi)科保守治療，無(wú)效時(shí)采用外科手術(shù)如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)。但由于大出血患者多處于休克狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。且多數(shù)患者處于育齡期，從心理上不愿意接受子宮切除。且子宮不僅為生育器官，同時(shí)也具有內(nèi)分泌功能，通過(guò)手術(shù)切除子宮止血將影響患者身心健康。這為解決婦產(chǎn)科繼發(fā)性出血提出了難題。

我院采用介入栓塞治療系先行DSA明確出血部位，然后再栓塞止血。動(dòng)脈栓塞后使得子宮供血減少，平滑肌缺血缺氧，宮縮加強(qiáng)，從而控制出血;同時(shí)動(dòng)脈栓塞后供血器官動(dòng)脈壓下降，為血栓形成止血提供有利條件。由于盆腔血管間吻合支較多，故栓塞一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)脈并不會(huì)切斷器官供血導(dǎo)致器官壞死。而栓塞所采用的明膠海綿顆粒及明膠海綿條可在2周左右被組織血管吸收，在此期間血管破裂部位自行修補(bǔ)，恢復(fù)供血后不再出血。在止血的同時(shí)也保留了子宮。而對(duì)惡性腫瘤，除了影響血氧供應(yīng)，使得腫瘤變性壞死外，還可通過(guò)直接灌注化療藥物到腫瘤部位，提高化療效果。本文選取的40例繼發(fā)性出血案例中顯效32例，有效7例，總有效率達(dá)97.5%。同時(shí)術(shù)后患者不良反應(yīng)輕，多以臀部皮膚麻木、下肢酸痛或栓塞后綜合征為主，均可耐受或經(jīng)對(duì)癥處理在較短時(shí)間內(nèi)消失，其安全性好。在2年隨訪期內(nèi)33例育齡期婦女宮體按時(shí)復(fù)舊，月經(jīng)恢復(fù)正常，表明介入治療在婦產(chǎn)科繼發(fā)性出血上的療效及安全性較好。

從臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道可知，在施行介入栓塞時(shí)不可僅根據(jù)DSA中是否出現(xiàn)造影劑外溢判斷是否行栓塞治療。以本文為例，40例患者中僅12例出現(xiàn)造影劑外溢。故進(jìn)行栓塞治療多應(yīng)結(jié)根據(jù)病史及DSA判斷病變血管走行及分支情況后施行動(dòng)脈栓塞。對(duì)于惡性腫瘤引起的繼發(fā)性出血須先以化療藥物灌注后再行栓塞。在栓塞血管的選擇上，現(xiàn)今主流意見(jiàn)認(rèn)為，以子宮動(dòng)脈栓塞為宜。原因在于栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈雖操作簡(jiǎn)單，但易因同時(shí)栓塞臀上動(dòng)脈造成臀部肌肉疼痛、肌力減弱及其他并發(fā)癥。故在條件允許的情況下，盡量選擇子宮動(dòng)脈作為栓塞血管。在緊急情況下可選擇栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞時(shí)盡量避開(kāi)臀上動(dòng)脈。

綜上所述，急診介入栓塞治療具有微創(chuàng)、止血快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在婦產(chǎn)科繼發(fā)性出血的治療中當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，可以考慮成為首選方法。

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