宋志芳，鄭澤琪

研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律現(xiàn)象有重要的臨床意義，夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者可導(dǎo)致或加重靶器官的損害［1］。血管損害是高血壓靶器官損害的基礎(chǔ)，而血管功能的下降早于血管結(jié)構(gòu)的改變。脈搏波傳導(dǎo)速度 (PWV)是早期檢測動脈功能異常的常用方法。已證實(shí)，人體利鈉肽系統(tǒng)在心臟房、室壁壓力增加時，心房利鈉肽 (ANP)、腦鈉肽(BNP)大量分泌，血中ANP、BNP濃度可反映心臟負(fù)荷過重以及左心室結(jié)構(gòu)和功能的異常［1］。左室肥厚作為高血壓病患者的獨(dú)立危險因素［2］，近年來已得到了高度的重視。血壓節(jié)律與PWV、利鈉肽系統(tǒng)及左室肥厚的關(guān)系國內(nèi)罕見報道，本研究旨在探討高血壓病患者血壓晝夜節(jié)律對PWV、ANP、BNP及左室質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2009年1月—2010年12月選取在我院住院和門診的原發(fā)性高血壓患者100例，其中男61例，女39例，年齡 (55±6)歲。全部符合2005年《中國高血壓防治指南》［3］中的高血壓定義，即:未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥90 mm Hg;并排除腎、腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病引起的繼發(fā)性高血壓及伴有收縮性心力衰竭患者。根據(jù)動態(tài)血壓 (ABPM)測得的結(jié)果，將夜間收縮壓均值和舒張壓均值較晝間下降10%～20%者納入杓型高血壓組，將下降幅度＜10%者納入非杓型高血壓組。杓型高血壓組:45例，其中男25例，女20例;非杓型高血壓組:55例，其中男36例，女19例;對照組:健康體檢者50例，其中男30例，女20例。3組研究對象的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 ABPM監(jiān)測 采用MOBIL無創(chuàng)式、便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進(jìn)行測量，晝夜血壓的劃分時間為白天為6:00～22:00，晚間為22:00～次日6:00。主要觀察以下參數(shù):(1)白晝平均收縮壓 (dSBP)和舒張壓 (dDBP);(2)夜間平均收縮壓 (nSBP)和舒張壓 (nDBP);(3)血壓夜間下降百分率，即:(白晝均值－夜間均值)/白晝均值×100%。

1.2.2 PWV的測定 由專人負(fù)責(zé)使用日本歐姆龍全自動動脈硬化測定儀進(jìn)行檢查。要求患者仰臥，輸入年齡、性別、身高、體質(zhì)量，靜息15 min，使用高精度的雙層袖帶，四肢同時測量血壓，通過自動波形分析儀記錄肱動脈和踝動脈的波形。脈搏波是由左心室收縮射血所致，并沿著動脈樹以一定速度傳播的波動。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度 (baPWV)可通過以下公式計算:baPWV=D/T，D表示動脈樹上肱動脈和踝動脈兩個記錄部位之間的距離，T表示兩部位之間脈搏波傳導(dǎo)的時間間隔。根據(jù)傳遞時間和傳遞距離計算出baPWV，此計算由儀器自動完成。

1.2.3 血ANP、BNP含量的測定 測定方法采用ELISA法，試劑盒購自美國BIOTECH公司，全部步驟按照說明書要求操作。

1.2.4 心臟超聲檢查 由專人負(fù)責(zé)使用彩色多普勒超聲心動儀進(jìn)行檢查，測量參數(shù)包括心臟室間隔厚度 (IVST)、左室后壁厚度 (PWT)、左室舒張末徑 (LVIDd)，按 Devereux公式［4］計算左室質(zhì)量 (LVM)。LVM=0.8×1.04 ［(IVST+PWT+LVIDd)3－LVIDd3］ +0.6，體表面積 (BSA) =0.006×身高 (cm) +0.013×體質(zhì)量 (kg) －0.153，左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)=LVM/BSA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以(±s)表示，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用直線相關(guān)回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PWV、ANP、BNP、LVMI的比較 杓型高血壓組、非杓型高血壓組的PWV、ANP、BNP、LVMI均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);且非杓型高血壓組的PWV、ANP、BNP、LVMI顯著高于杓型高血壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 3組的一般情況比較Table1 Comparison of general condition in three groups

表2 3組PWV、ANP、BNP、LVMI的比較(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

表2 3組PWV、ANP、BNP、LVMI的比較(±s)Table2 Comparison of PWV，ANP，BNP and LVMI in three groups

注:PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度，ANP=心房利鈉肽，BNP=腦鈉肽，LVMI=左室質(zhì)量指數(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù);與對照組比較，*P＜0.01，與杓型高血壓組比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) PWV(cm/s) ANP(ng/L) BNP(ng/L) LVMI(g/m2) LVEF(%)60.2±6.2非杓型高血壓組 55 1 721±288＊△ 594.1±27.4＊△ 607.3±27.4＊△ 158.8±7.9＊△ 61.6±5.8對照組 50 1 307±201 110.2±25.8 106.5±31.2 120.1±6.3 60.4±5.5 F杓型高血壓組 45 1 566±295* 301.2±22.5* 315.1±25.8* 134.8±6.5*＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 132.43 1 387.32 245.38 86.56 1.45 P值值

2.2 血清ANP、BNP濃度與LVMI的相關(guān)性 直線相關(guān)回歸分析顯示，血清ANP濃度與LVMI呈正相關(guān) (r=0.46，P＜0.01);血清 BNP濃度與 LVMI呈正相關(guān) (r=0.68，P＜0.01)。

3 討論

正常人體血壓的變化規(guī)律是白晝升高，夜間下降，呈兩峰一谷。血壓晝夜節(jié)律有兩種臨床類型:杓型和非杓型。杓型改變即夜間血壓較日間下降10%～20%;非杓型血壓為夜間血壓較日間下降不足10%，甚至高于日間者。血壓晝夜節(jié)律消失提示夜間交感神經(jīng)張力高。研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律現(xiàn)象有重要的臨床意義，夜間血壓下降幅度減少或無明顯下降，使心腦腎等靶器官在更長時間內(nèi)處于高血壓水平的沖擊，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的可能性顯著增加，并且夜間/日間血壓比值越高，發(fā)生心血管事件的危險性越大，且這種相關(guān)關(guān)系獨(dú)立于血壓的平均水平之外［5］。

PWV是一項能準(zhǔn)確反映動脈硬化度的重要指標(biāo)，能夠可靠地評價動脈功能，其變化主要取決于動脈壁的順應(yīng)性和彈性狀態(tài)，血管的擴(kuò)張性越小，彈性越差，脈搏波的傳導(dǎo)速度越快。Cernes等［6］認(rèn)為，動脈僵硬度增加被視為有動脈性疾病(高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化癥)存在的很強(qiáng)的有用標(biāo)志物。Inoue等［7］、Terai等［8］報道的大動脈僵硬度與心血管的發(fā)病率和死亡率相關(guān)，是心血管死亡事件的獨(dú)立預(yù)測因素。本研究結(jié)果提示高血壓患者較正常人PWV明顯升高，原因可能有:(1)高血壓患者由于管壁切力變化，引發(fā)內(nèi)皮功能失調(diào)，結(jié)構(gòu)和功能改變;(2)在血管活性物質(zhì)作用下管壁發(fā)生重塑，管壁細(xì)胞外基質(zhì)增加，彈性纖維減少或斷裂，管壁彈性減退;(3)局部組織腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活;(4)血壓升高可加速動脈粥樣硬化、動脈平滑肌增生、肥厚及膠原合成，從而導(dǎo)致動脈僵硬度增加。且非杓型高血壓組動脈僵硬度較杓型組更明顯升高。引起動脈僵硬度增加的動脈壁改變往往早于臨床癥狀的出現(xiàn)，PWV有助于我們早期發(fā)現(xiàn)血管病變，對患者進(jìn)行危險分層，早期預(yù)測高血壓病患者亞臨床靶器官損害，對于早期干預(yù)血管壁病變、延緩和控制心血管事件發(fā)生有重要的意義。

BNP是日本學(xué)者Sodoh等于1988年從豬腦中分離的一種具有32個氨基酸的利尿鈉多肽，心室負(fù)荷和室壁張力的改變是刺激BNP合成和分泌的主要因素［9］。ANP是80年代早期從大鼠心房肌細(xì)胞分離、提取、純化出來的一種由28個氨基酸組成的多肽激素，心房容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷增加時能促進(jìn)ANP分泌增加［10］。本研究表明，血壓升高導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，心臟受到牽張，同時存在腎臟排水排鈉障礙，導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增加，加上交感神經(jīng)的興奮［11］，這些均刺激了心臟ANP、BNP合成和釋放的增加，且非杓型高血壓者與杓型高血壓者相比，其血中ANP、BNP濃度更高，主要原因是非杓型高血壓者心臟受到更長時間的牽拉刺激所致。

左室肥厚是心血管重構(gòu)的重要指標(biāo)之一，高血壓左室肥厚主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大、膠原蛋白沉積、纖維組織增多、心肌變硬、室壁肥厚、心臟擴(kuò)大等，是心血管疾病的獨(dú)立危險因素，是心血管病死亡的重要危險因素，其病死率較無左室肥厚者增加8倍，死亡原因多為與心室重塑及心室肥厚相關(guān)的心律失常、心肌缺血或心力衰竭［12］。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)已證實(shí)，高血壓患者動態(tài)血壓晝夜節(jié)律紊亂與靶器官損害關(guān)系密切，非杓型血壓者左室肥厚檢出率增高，杓型血壓者心室肥厚發(fā)生延遲［13］。本研究結(jié)果表明，非杓型高血壓組LVMI較杓型高血壓組顯著增高。非杓型高血壓患者左室肥厚加重的原因可能與自主神經(jīng)功能變化密切相關(guān)。研究證實(shí)，非杓型高血壓者交感神經(jīng)活性增高，血漿兒茶酚胺水平上升，導(dǎo)致腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮分泌增多，通過與相應(yīng)受體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞生長，蛋白質(zhì)合成，增加心肌成纖維細(xì)胞合成膠原，并且減少膠原的降解［14］;另一方面非杓型高血壓者內(nèi)皮功能受損，縮血管物質(zhì)大量合成與釋放［15］，加上非杓型高血壓者夜間血壓持續(xù)升高，使左室長期壓力負(fù)荷過度，促進(jìn)左室肥厚的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，BNP、ANP濃度與LVMI正相關(guān)。一方面隨著高血壓LVMI的增加，BNP、ANP血漿水平亦增加，其原因如下:(1)有左室肥厚的患者心室負(fù)荷及室壁張力的增高，刺激了肥大的心室肌細(xì)胞，代償性分泌BNP增加，同時高血壓左室肥厚患者存在心房負(fù)荷及心房壁壓力的增加，ANP分泌亦增加;(2)長期壓力負(fù)荷過重引起AngⅡ分泌增加，可誘導(dǎo)心臟ANP、BNP基因表達(dá)［16］;(3)肥厚的心肌單位容積毛細(xì)血管的血液供應(yīng)是減少的，心肌存在相對缺血的缺氧，這也是刺激心肌合成和分泌利鈉肽的因素之一［17］。另一方面，BNP可能參與了高血壓病左室肥厚的發(fā)生［18］，BNP水平可間接反映左室肥厚的程度，在高血壓病患者中，測定BNP水平將有助于鑒別左室肥厚的患者，有利于指導(dǎo)臨床治療。

高血壓病患者持續(xù)時間較長的非杓型血壓節(jié)律是加重血管及心臟損害的重要因素。血壓晝夜節(jié)律已成為判斷高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個重要指標(biāo)，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律對靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和改善預(yù)后具有重要意義，對高血壓患者不僅要早期控制血壓水平，還要恢復(fù)其血壓節(jié)律，減輕患者的血管及心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變程度，從而更有效地預(yù)防和降低高血壓病靶器官損害和心血管事件的發(fā)生率和死亡率。

1 Vaes B，de Ruijter W，Gussekloo J，et al.The accuracy of plasma natriuretic peptide levels for diagnosis of cardiac dysfunction and chronic heart failure in community－dwelling elderly:a systematic review ［J］.Age Ageing，2009，38(6):655－662.

2 Gerdts E，Cramariuc D，de Simone G，et al.Impact of left ventricular geometry on prognosis in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy(the LIFE study) ［J］.Eur J Echocardiogr，2008，9(6):809－815.

3 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南［Z］.2005:35－36.

4 Devereux RB，Alonso DR，Lutas EM，et al.Echocardiographic assessment of left ventricular hrpertrophy:Comparison to necropsy findings［J］.Am J Cardiol，1986，57(6):450 －458.

5 劉東華，曹中朝.老年高血壓患者晝夜血壓節(jié)律對左心室肥厚及頸動脈彈性功能的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(6):1321.

6 Cernes R，Zimlichman R，Shargorodsky M.Arterial elasticity in cardiovascular disease:focus on hypertension，metabolic syndrome and diabetes［J］.Adv Cardiol，2008，45:65－81.

7 Inoue N，Maeda R，Kawakami H，et al.Aortic pulse wave velocity predicts cardiovascular mortality in middle－aged and elderly Japanese men［J］.Circ J，2009，73(3):549－553.

8 Terai M，Ohishi M，Ito N，et al.Comparison of arterial functional evaluations as a predictor of cardiovascular events in hypertensive patients:the Non－Invasive Atherosclerotic Evaluation in Hypertension(NOAH)study［J］.Hypertens Res，2008，31(6):1135－1145.

9 Muell ERT，Gegen huber A，Poel ZW，et al.Biochemical dignosis of impaired lef t vent ricular ejection fraction comparison of the diagnostic accuracy of brain nat riueretic(BNP)and amino terminal proBNP(NT proBNP) ［J］.Clin Chem Lab Med，2004，42:159 －163.

10 Su ttner SW，Boldt J.Nat riuretic peptide system:physiology and clinical utility［J］.Curr Opin Crit Care，2004，10:338－341.

11 Sakata K，Iida K，Mochiduki N，et al.Brain natriuretic peptide(BNP)level is closely related to the extent of left ventricular sympathetic overactivity in chronic ischemic heart failure［J］.Intern Med，2009，48(6):393－400.

12 Ruilope LM，Schmieder RE.Left ventricular hypertrophy and clinical outcomes in hypertensive patients［J］.Am J Hypertens，2008，21(5):500－508.

13 Routledge FS，McFetridge－Durdle JA，Dean CR.Night－time blood pressure patterns and target organ damage:a review ［J］.Can JCardiol，2007，23(2):132 －138.

14 Kimura K，Ieda M，Kanazawa H，et al.Cardiac sympathetic rejuvenation:a link between nerve function and cardiac hypertrophy ［J］.Circ Res，2007，100(12):1755－1764.

15 王中華，張劍，陳書山.原發(fā)性高血壓患者血管緊張素Ⅱ和一氧化氮含量變化與動態(tài)血壓節(jié)律的關(guān)系［J］.臨床心血管病雜志，2003，19(8):458－460.

16 Ogawa T，Veinot JP，Kuroski de Bold ML.Angiotensin II receptor antagonism reverts the selective cardiac BNP upregulation and secretion observed in myocarditis［J］.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2008，294(6):2596－2603.

17 Casals G，Ros J，Sionis A，et al.Hypoxia induces B －type natriuretic peptide release in cell lines derived from human cardiomyocytes ［J］.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2009，297(2):550 －555.

18 He JG，Chen YL，Chen BL，et al.B－type natriuretic peptide attenuates cardiac hypertrophy via the transforming growth factor－ β1/smad7 pathway in vivo and in vitro ［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2010，37(3):283－289.