許翠紅 浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 桐鄉(xiāng) 314500

壓力性尿失禁（stress urinary in canfinence, SUI）是指女性平時無尿失禁，當(dāng)腹壓增加時（如大笑、咳嗽等）尿液不隨意地自尿道溢出[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道，女性壓力性尿失禁在絕經(jīng)后婦女的發(fā)生率為17.1%，為絕經(jīng)后婦女的常見疾病[2]，嚴(yán)重影響絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量和身心健康。5年來，我院對絕經(jīng)后婦女壓力性尿失禁采用中西醫(yī)結(jié)合并輔以行為鍛煉的非手術(shù)治療，取得一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2005年1月—2010年1月我院婦科門診就醫(yī)的絕經(jīng)期婦女SUI患者78例，均為已婚已育，隨機(jī)分為觀察組39例，年齡45～71歲，病程2～8年；病情Ⅰ度17例，Ⅱ度15例，Ⅲ度7例。對照組39例，年齡44～72歲，病程3～10年；病情Ⅰ度18例，Ⅱ度14例，Ⅲ度7例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

SUI分度標(biāo)準(zhǔn)：I度，僅在咳嗽、打噴嚏和大笑時偶有尿液溢出；Ⅱ度，在日?；顒樱ㄅ捞荨⒆呗?、性交）時常有尿液溢出；Ⅲ度，直立活動時即有尿液溢出；Ⅳ度，無論直立或臥床，均有尿溢出[3]。

2 治療方法

對照組給予雌激素補(bǔ)充治療配合行為鍛煉的非手術(shù)治療方法；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥和針灸聯(lián)合治療。

2.1 雌激素補(bǔ)充治療 倍美力軟膏涂抹陰道，1天1次，每次1g，連用21天，停用7天，1個月為1個療程。為避免長期應(yīng)用有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的可能，每3個月隨訪1次。

2.2 行為療法 ①盆底肌鍛煉，讓患者有意識地對盆底肌肉（肛提?。┻M(jìn)行自主性收縮鍛煉。方法是反復(fù)進(jìn)行縮緊肛門的動作，每次收緊5～10s，間隔5～10s，重復(fù)上述動作，連續(xù)做15～30min，1天2～3次，6～8周為1個療程。②排尿控制方法訓(xùn)練，指導(dǎo)患者排尿中途有意識地收縮陰部肌肉，使尿流中斷，一般每次排尿過程中控制3次以上。③生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)調(diào)節(jié)液體攝入，減少酒精及含咖啡因飲料的攝取，多吃高維生素、高鈣和滋陰養(yǎng)血的食物，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動，避免參與增加腹壓的活動。另外對長期便秘、咳嗽患者應(yīng)盡可能對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

2.3 中藥和針灸聯(lián)合治療 中藥選用右歸飲加味：熟地、山茱萸、山藥、枸杞、菟絲子各15g，益智仁12g，炮附子6g，桂枝10g，黃芪30g，補(bǔ)骨脂15g，柴胡、升麻、烏藥各10g，覆盆子、金櫻子各15g。隨癥加減：偏腎虛加大益智仁、山藥劑量；腎陽虛加鹿角膠15g，加大桂枝、制附子劑量；腎陰虛加龜版、女貞子、墨旱蓮各15g；偏氣虛加大黃芪劑量，重者100g；納差加谷麥芽各15g；腰痛加杜仲10g。1天1劑，用涼水將上藥浸泡20min后水煎2次，取汁300mL，分2次服，1個月為1個療程，連用3個療程。針灸取穴：百會、關(guān)元、足三里、氣海、命門、提托、三陰交、陰陵泉、太沖、大敦等，1天1次，15次為1個療程。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：不自主漏尿消失。好轉(zhuǎn)：不自主漏尿次數(shù)明顯減少。無效：不自主漏尿次數(shù)無減少。

3.2 兩組療效比較 觀察組通過中西醫(yī)結(jié)合治療3～6個月后，癥狀均有明顯改善，其中痊愈12例，好轉(zhuǎn)22例，無效5例，治愈率30.8%，總有效率87.2%。對照組痊愈3例，好轉(zhuǎn)22例，無效14例，治愈率7.7%，總有效率64.1%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后尿失禁程度的改善狀況比較見表1。

表1 兩組治療前后尿失禁程度比較 例

4 討 論

壓力性尿失禁是婦女常見疾病，尤以經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)婦女多見，分娩損傷是其高危因素。尿道和膀胱三角區(qū)及陰道具有胚胎同源性，在女性的尿道存在大量雌激素受體，雌激素可使尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增厚，增強(qiáng)尿道的閉合壓和尿道長度，從而加強(qiáng)尿道的封閉機(jī)制[4]。絕經(jīng)后女性由于雌激素的衰退，下尿道發(fā)生重要變化：①影響結(jié)締組織，特別是子宮頸橫韌帶和子宮骶骨韌帶，使盆腔的支持結(jié)構(gòu)松弛，于是發(fā)生脫垂以及排尿的自控機(jī)制、完全排空能力障礙。②泌尿生殖道脂肪減少，上皮變薄，腺體萎縮。尿道平滑肌對a-腎上腺素刺激的敏感性降低，尿道與陰道變得萎縮、僵硬、短狹，易引起尿道的閉合障礙。③尿道黏膜下血管萎縮，致使膀胱和尿道支持組織不健全，膀胱和后尿道逐漸下移，使腹壓不能傳導(dǎo)至近端尿道及膀胱頸，尿道閉合力下降，當(dāng)用力或咳嗽時腹壓突然升高，膀胱壓超過后尿道壓力而引發(fā)壓力性尿失禁。單用雌激素替代治療可以緩解10%～30%的絕經(jīng)后壓力性尿失禁癥狀，還可以減輕尿急、尿頻等其他泌尿道癥狀[2]?？紤]到長期大量應(yīng)用有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的可能，使用時盡可能減少劑量，選用陰道內(nèi)局部用藥效果較好。本組患者觀察隨訪無子宮內(nèi)膜過度增生。

有文獻(xiàn)指出，尿失禁的檢查應(yīng)作為女性健康體檢的一部分，行為治療和盆底肌鍛煉應(yīng)作為一線治療[5]。針對絕經(jīng)期發(fā)生SUI的原因，加強(qiáng)盆底肌肉的功能鍛煉，增強(qiáng)盆底肌肉組織的張力，鞏固膀胱頸、后尿道周圍筋膜及韌帶對尿道的支持作用，對于早期的SUI治療十分重要。據(jù)報道盆底肌肉鍛煉治療30%～60%有不同程度改善，也有治愈的報道，療程最長可持續(xù)10年[2]。此外，排尿控制方法訓(xùn)練既可鍛煉恥骨肌，又可通過感受“收緊并提起”的感覺來識別盆底肌群，且方法簡單隨時可做，效果好，且無副作用，依從性好。

壓力性尿失禁屬于中醫(yī)“尿失禁”范疇，《諸病源候論》曰：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，腎虛下焦冷不能溫制其水液，故小便不禁也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，該病多為腎氣虧虛，腎氣不固，開合失職、固攝無權(quán)所致，當(dāng)以補(bǔ)腎益氣，升舉固脫為治。右歸飲乃補(bǔ)腎之要方，方中取熟地、山藥、山茱萸、枸杞滋陽益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾；菟絲子、金櫻子益腎固攝；黃芪補(bǔ)氣，助其氣化；附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽；補(bǔ)骨脂有補(bǔ)腎助陽、納氣止瀉之功效；柴胡、烏藥疏利肝氣；覆盆子、益智仁補(bǔ)腎氣、縮小便；升麻配合黃芪、柴胡升陽舉陷。全方共奏溫陽益氣，補(bǔ)腎固脫之功，正中本病病機(jī)。藥理研究表明，黃芪、補(bǔ)骨脂均有雌激素樣作用[6-7]。補(bǔ)腎益氣類中藥可升高雌激素水平而增加雌激素與尿道、膀胱組織中激素受體的親和力。關(guān)元乃足三陰與任脈之會，針之升陽固脫。提托乃經(jīng)外奇穴，有升舉之功。針灸足三里、三陰交則補(bǔ)脾益腎，扶正固本，有益氣固脫之力。大敦、陰陵泉、太沖乃肝經(jīng)井穴與原穴，由于肝經(jīng)繞陰器，針刺可疏肝理氣，加之針此兩穴極痛，取其痛則收引。因此，中藥與針灸聯(lián)合應(yīng)用療效顯著。臨床可根據(jù)患者的具體情況，個體化選擇中藥補(bǔ)腎聯(lián)合傳統(tǒng)針灸的治療方法。

本組結(jié)果顯示，內(nèi)服補(bǔ)腎益氣中藥配合針灸、雌激素補(bǔ)充治療，同時進(jìn)行盆底肌肉鍛煉聯(lián)合治療絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁效果顯著，優(yōu)于單一治療，值得臨床應(yīng)用。

[1] 郎景和.重視盆底康復(fù)治療提高女性生存質(zhì)量［J］. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24（8）: 563-564.

[2] 朱蘭.壓力性尿失禁的治療現(xiàn)狀［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志，2003, 19（2）: 79-81.

[3] 羅新,朱亞飛,劉評.女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療及其評價.［J］. 實用婦產(chǎn)科雜志 , 2003,19（2）:73.

[4] 張曉紅,王建六,崔恒,等.女性壓力性尿失禁的非手術(shù)治療［J］. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004, 5（1）:69-70.

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[6] 王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學(xué) ［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1243.

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