李元春

左旋布比卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，是布比卡因的左旋體，國(guó)外研究表明，左旋布比卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性明顯低于布比卡因，且具有幾乎與布比卡因相同的臨床麻醉效能［1]，本實(shí)驗(yàn)旨在比較0.5%左旋布比卡因與0.5%布比卡因用于下肢骨科手術(shù)硬膜外麻醉時(shí)臨床麻醉效果及不良反應(yīng)的差異。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)下肢手術(shù)200例，年齡26～50歲，體重45～70 kg，隨機(jī)分為兩組：0.5%左旋布比卡因(Ⅰ)100例，0.5%布比卡因(Ⅱ)100例。

1.2麻醉方法 麻醉前用藥均為術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥那0.1 g和阿托品0.5 mg。所有患者硬膜外麻醉開始前靜脈輸入乳酸林格液10 ml/kg。然后囑患者左側(cè)臥，以18 g硬膜外穿刺針于L2-3間隙行正中穿刺成功后，患者立即平臥。用2%利多卡因4 ml作為實(shí)驗(yàn)劑量，證實(shí)在硬膜外腔后，于1 min內(nèi)I組注入0.5%左旋布比卡因(批號(hào)：2001XL0074江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)90 mg;Ⅱ組注入0.5%布比卡因(批號(hào)：010904上海禾豐制藥有限公司)90 mg。

1.3觀察指標(biāo) ①麻醉質(zhì)量：無(wú)痛，麻醉效果滿意為0分;輕度疼痛但可以忍受，未用輔助藥為(氟芬合劑)1分;疼痛明顯，用輔助藥(氟芬合劑)為2分;疼痛明顯，用輔助藥(氟芬合劑)不能滿足手術(shù)要求改麻醉方法為3分。②運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用Bromage［2]評(píng)分：髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能活動(dòng)為0分;大腿不能對(duì)抗重力，但膝、踝關(guān)節(jié)能活動(dòng)為1分;膝關(guān)節(jié)以上不能活動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)可活動(dòng)為2分;髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)為3分。③不良反應(yīng)處理：血壓比基礎(chǔ)血壓下降20% ～25%時(shí)，靜脈注射5～10 mg麻黃素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)。組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉質(zhì)量無(wú)顯著差異(見表1)，(P＜0.05)。運(yùn)動(dòng)阻滯程度有明顯差異(見表2)。

表1 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯程度比較

I組使用麻黃素3例，Ⅱ組使用麻黃素12例，兩組有明顯差異，(P＞0.05)。

3 討論

臨床上常用的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥布比卡因是由50：50的R(+)新型和S(-)型鏡像體構(gòu)成的消旋化合物。它具有麻醉強(qiáng)度大、作用時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯分離良好等優(yōu)點(diǎn)。但它的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性較大，尤其是大劑量入血會(huì)引起心血管抑制和室速、室顫等嚴(yán)重心律失常。而且毒型癥狀往往突然發(fā)生，難于逆轉(zhuǎn)。因此，現(xiàn)在許多歐美國(guó)家已禁止0.5%布比卡因用于孕產(chǎn)婦麻醉和局部靜脈麻醉。多年來(lái)研究表明，酰胺類局麻藥的藥代和毒性存在鏡像體選擇性。布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來(lái)源于R(+)型鏡像體，而S(-)型鏡像體在體內(nèi)分布廣、消除慢、機(jī)體毒性小，將其從消旋混合物中單獨(dú)提取而制成的新型局麻藥左旋布比卡因經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究及臨床前期研究顯示其藥效及藥代與布比卡因相仿但毒性較小［3]。

本實(shí)驗(yàn)表明，0.5%左旋布比卡因用于下肢骨科手術(shù)硬膜外麻醉可以取得良好的麻醉效果。這與Mannions O，Pedutova等人的研究結(jié)論一致［4，5];與0.5%布比卡因相比，其感覺(jué)阻滯程度相似，運(yùn)動(dòng)阻滯效果有明顯差異，I組患者運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)較快，這有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，I組明顯輕于Ⅱ組;說(shuō)明0.5%左旋布比卡因?qū)ρh(huán)系統(tǒng)的影響明顯輕于0.5%布比卡因。

綜上所述，0.5%左旋布比卡因與0.5%布比卡因具有幾乎相同的臨床麻醉效能，但0.5%左旋布比卡因具有更快的運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)、較輕的血流動(dòng)力學(xué)影響、較小的心臟毒性，因此，臨床安全范圍較大，是0.5%布比卡因的良好替代品。

［1]Rachel H，F(xiàn)oster，Anthony Markham.Levobupivacine A review of its pharmacology and use as a local Anaesthetic．Drugs，2000，59(3)：551-579．

［2]Grenk，Manyel M，Zeijlmans Pw，et al.Pharmacokinetics of the enantiers of bupivacaine and mepivacaine after epidural administration of the racemates．Anesth，Analg，1998，86(2)：361-366．

［3]Clarkson CW，Hondeghem LM.Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction：fast block of sodium channels during diasole．Anesthsiology，1985，62(3)：396-405．

［4]Mannions O，CallaghanS，MurphyDB，et al.Tramadol as adjunct to psoas compartment block with levobupivacaine 0.5%：a randomizeddouble-blindedstudy.BRJAnaesth，2005，94(4)：352-356．

［5]PedutoVA，Baroncini S，Montanini S，et al.A prospective，randomized，double_blind comparison of epidural levobupivacaine 0.5%with epidural ropivacaine0.75%for lower limb procedure.EurJ Anaesthesiol，2003，20(8)：979-983．