王紅艷

臨床研究中發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死(AM I)接受 PCI治療，雖然造影顯示心外膜血管已開通，但仍有10% ～30%的病例心肌組織無灌注或灌注不良，即為無復(fù)流現(xiàn)象(NRP)。PCI后NRP的出現(xiàn)往往預(yù)示著臨床預(yù)后不良：心功能下降，心室擴(kuò)大，重構(gòu)明顯，病死率增加等。國內(nèi)試驗［1]結(jié)果顯示血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可改善急性心肌梗死(STEMI)患者IRA的TIMI血流，增加其開通率。本研究旨在觀察冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班在ACS介入術(shù)后無復(fù)流患者中應(yīng)用的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年9月至2009年10月，ACS行PCI治療且術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的患者35例為維拉帕米組，無排除標(biāo)準(zhǔn);2008年11月至2010年12月，我院ACS患者PCI術(shù)后判定無復(fù)流者32例為替羅非班組，排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前使用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注射血管活性藥物者。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 2組患者冠狀動脈介入術(shù)前臨床資料的比較(例)

1.2冠狀動脈造影、PCI及冠狀動脈內(nèi)給藥方法 經(jīng)橈動脈徑路行冠狀動脈造影和PCI，以殘余狹窄率≤10% 為血管開通標(biāo)準(zhǔn)。對于管腔開通后仍存在冠狀動脈前向血流障礙(TIMI≤2級)的患者，則冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油200 μg，3 min后行冠狀動脈造影觀察血流變化，排除冠狀動脈痙攣因素所致，并經(jīng)2位有經(jīng)驗的介入醫(yī)師仔細(xì)閱片，除外撕裂、夾層、栓塞及其他PCI機(jī)械并發(fā)癥。A組經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米200 μg/min注射完畢，并給替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥，5 mg/100 ml)10 μg/kg，3 min注射完畢，后繼0.075 μg/kg維持靜脈泵入24 h;B組經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米200 μg/min注射完畢。藥液全部推入冠狀動脈開始計時，于給藥后10 min行校正的TIMI計中質(zhì)數(shù)CAG檢查，觀察TIMI血流分級并計算CTFC，回病房后繼續(xù)給予常規(guī)抗凝、抗血小板等治療。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) TIMI血流分級按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。cTFC測定方法以30幀/s回放造影圖像記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，左回旋支、右冠狀動脈為記錄幀數(shù)，因左前降支較長，將左前降支的幀數(shù)除以1.7，既為左前降支cTFC;分別由兩名有經(jīng)驗的心內(nèi)科冠狀動脈介入醫(yī)生獨立讀片得到各支冠狀動脈的CTFC，取其平均值，CTFC≥40 幀定義為無復(fù)流［2]。

1.42組住院期間及術(shù)后1個月主要不良心臟事件發(fā)生率

2組住院期間及術(shù)后1個月隨訪均無死亡、再次心肌梗死、靶血管血運重建、心絞痛發(fā)作。均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血、惡性心律失常及心力衰竭等不良事件。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用303313.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，組間對比應(yīng)用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組用藥前后TIMI血流分級及計幀數(shù)變化 A組冠狀動脈內(nèi)給藥后TIMI3級者21例，獲得率為65.6%;B組冠狀動脈內(nèi)給維拉帕米后TIMI 3級者15例，獲得率為42.9%。替羅非班組高于維拉帕米組(P＜0.05)。A冠狀動脈內(nèi)給藥后CTFC數(shù)值顯著低于B組(P＜0.01)，(見表2)。

表1 2組冠狀動脈內(nèi)用藥前后TIMI血流及CTFC改變比較

3 討論

隨著心血管介入治療的飛速發(fā)展，人們已經(jīng)認(rèn)識到了無復(fù)流的危害和重要性。成功的血管開通并不都意味著冠狀動脈達(dá)到TIMI 3級前向血流和恢復(fù)有效的心肌組織再灌注。無復(fù)流作為一種并發(fā)癥，使住院死亡和心肌梗死發(fā)生率增加5～10倍，因此應(yīng)積極探尋切實有效的方法治療PCI后出現(xiàn)的NRP。

國外研究［3.4]認(rèn)為，無復(fù)流現(xiàn)象與微血管再灌注損傷、堵塞及痙攣，導(dǎo)致微血管損傷和微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生，其治療的關(guān)鍵是抑制微血栓形成，使心肌組織得到真正的再灌注。既往治療無復(fù)流最常用的有效藥物是血管擴(kuò)張劑，主要包括維拉帕米、地爾硫卓、尼可地爾、硝普鈉、罌粟堿等，以維拉帕米應(yīng)用較多［5]。近期血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班在無復(fù)流中的應(yīng)用越來越受到重視［2]。

替羅非班是一種高效、高選擇性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，抑制血小板聚集的最后通路，減少病變部位血栓負(fù)荷，抑制微血栓脫落和微栓塞的發(fā)生，同時增加內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用，從而提高心肌水平的再灌注。本研究發(fā)現(xiàn)，在PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后，單獨冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米可以使42.9% 的患者TIMI血流明顯改善，冠狀動脈內(nèi)聯(lián)合注射維拉帕米+替羅非班可以使65.6%的患者無復(fù)流達(dá)到改善。提示冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可以增加患者心肌水平的有效灌注，減少術(shù)后冠狀動脈微血管的栓塞及明顯改善左心功能。其中冠狀動脈內(nèi)給藥機(jī)制為能夠提供迅速的和局部高血藥濃度，從而能有效地裂解血栓。

Boersma等［6]共觀察31402例NSTEACS病例，薈萃分析結(jié)果示：分組觀察30 d，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑組發(fā)生心肌梗死、死亡的人數(shù)較對照組明顯減少，且高?；颊攉@益最大。本研究顯示，出現(xiàn)無復(fù)流后冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班30 d內(nèi)的MACE發(fā)生率與維拉帕米組無差異，證實了替羅非班的安全性。替羅非班聯(lián)合使用硝酸甘油、維拉帕米可產(chǎn)生較好作用，確切的療效有待于更大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果。

［1]唐強，霍勇，陳明，等．鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究．中國介入心臟病學(xué)雜志，2006，14(2)：97-99．

［2]楊偉，王爽．冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展．心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30(01)：126-130．

［3]Kotani J，Nanto S，Mintz GS，et al．Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon inpatients with acute coronary syndrome．Circulation，2002，106(13)：1672-1677．

［4]楊躍進(jìn)．經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復(fù)流的診斷、治療和預(yù)防．中華心血管病雜志，2004，32(7)：662-664．

［5]Oldenburg O，Eggebrecht H，Herrmann J，et al．Dose dependent effects of in tracoronary verapamil on systemic and coronary hemodynamics．Card iovasc Drugs Ther，2000，14(6)：651-655．

［6]Boersma E，Harrington RA，Moliterno DJ，et al．Platelet gtycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in acute coronary syndromes：ameta-analysis of all major randomised clinical trials．Lancet，2002，359(9302)：189-198．