王廷貴 吳 濤

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。采取個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年起在全國部分縣（市）試點(diǎn)，并逐步覆蓋全國農(nóng)村居民，現(xiàn)已成為保障我國農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展現(xiàn)狀

2002年10月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始試點(diǎn)，并逐步在全國全面展開，至2008年基本覆蓋農(nóng)村居民。2011年，全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率超過96%。各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2003年每人每年10元提高到200元，住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到5萬元。實(shí)行新農(nóng)合以來，全國累計(jì)有33億人次享受新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償待遇，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。

二、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展中面臨的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳不到位，參合率還有待提高

一是對(duì)于新農(nóng)合的宣傳還主要停留在形式上，沒有樹立起農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。許多農(nóng)民并不真正了解新農(nóng)合的意義和作用，僅從自己短期得失的角度考慮，認(rèn)為身體好，就沒有必要參加了。二是宣傳工作不細(xì)致，沒有把具體的理賠標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給農(nóng)民，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷的范圍、比例等政策不了解。三是農(nóng)民的自主選擇權(quán)較少。許多地方有明確規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù)，對(duì)一些流動(dòng)人口來說，參合積極性小。四是新農(nóng)合主要保障大病住院治療，把一些費(fèi)用很高的慢性病和其他常發(fā)病治療排除在外，雖然最近國家又開展了部分特慢病醫(yī)保，但存在著患者不知情、申請期限短、手續(xù)繁瑣等問題。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的報(bào)銷程序過于繁瑣

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療登記程序和報(bào)銷程序比較繁瑣?；颊弑仨毾茸约簤|付醫(yī)藥費(fèi)，然后再到當(dāng)?shù)厮谳爡^(qū)申請報(bào)銷，有的村莊離報(bào)銷地點(diǎn)比較遠(yuǎn)，為農(nóng)民增加了不必要的麻煩和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在一定報(bào)銷障礙，不方便群眾報(bào)銷。在很多地方，新農(nóng)合的報(bào)銷只限于在縣級(jí)，如果群眾去更大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者外地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，那么報(bào)銷的比例會(huì)有所降低。

（三）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施簡陋，衛(wèi)生人員整體素質(zhì)不高

目前，許多農(nóng)村衛(wèi)生室的衛(wèi)生條件差，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施也很簡陋，醫(yī)療環(huán)境、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度不能夠令人滿意。2005年我國每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)1.16人，村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅為1.05人，而且衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)呈逐年緩慢下降趨勢。在結(jié)構(gòu)上醫(yī)護(hù)比例倒置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)之比是1∶0.41，與世界衛(wèi)生組織推薦的醫(yī)護(hù)1∶2的比例差距較大，大大影響了農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。衛(wèi)生人員總體素質(zhì)不高，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)歷以?？茷橹?，無專業(yè)學(xué)歷人員仍占相當(dāng)比重。在職稱方面，中高級(jí)職稱比例很少，而初級(jí)職稱占據(jù)了3/4以上。由于業(yè)務(wù)水平低，相當(dāng)數(shù)量的衛(wèi)生院不能開展任何手術(shù)和生化檢查。農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員流失嚴(yán)重，穩(wěn)定性較差。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，居民收入較低，政府投入不足等因素使得城市富余衛(wèi)生人力及畢業(yè)生不愿流向農(nóng)村。反而，相當(dāng)比例的中高級(jí)以上人才從農(nóng)村流向城市。

（四）地方政府的投入缺乏激勵(lì)機(jī)制，資金籌集缺乏連續(xù)性

政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入主要是指中央和地方政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的撥款和補(bǔ)助。近年來，新農(nóng)合籌資額度不斷增加，主要是政府投入所占比重較大。2003年政府補(bǔ)助資金占年度籌資總額的65%，2008年達(dá)83%，如表1。其中，地方政府的比重又高于中央政府，但是地方政府沒有提供醫(yī)療保障的動(dòng)力和實(shí)力。地方官員業(yè)績的評(píng)價(jià)，主要依據(jù)是直接的經(jīng)濟(jì)增長指標(biāo)數(shù)據(jù)，而不是醫(yī)療衛(wèi)生的投入，所以地方政府沒有直接的動(dòng)力。在財(cái)政分權(quán)的情況下，責(zé)任下移使得縣、鄉(xiāng)級(jí)政府成為農(nóng)村合作醫(yī)療的財(cái)政支出主體，而大多數(shù)貧困地區(qū)的縣、鄉(xiāng)財(cái)政長期負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，也沒有財(cái)政實(shí)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障支出，合作醫(yī)療的公共籌資持續(xù)性不夠。

三、發(fā)展我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

（一）加強(qiáng)宣傳教育，提高農(nóng)民參與新農(nóng)合的積極性

一是結(jié)合現(xiàn)實(shí)中農(nóng)民因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負(fù)擔(dān)的典型事例，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參合的積極性；二是將新農(nóng)合基本政策、基本內(nèi)容，印成宣傳小冊子，使農(nóng)民了解報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)等，尤其是新出臺(tái)的政策，保障農(nóng)民基本權(quán)益。三是在定點(diǎn)醫(yī)院上，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，只要是省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就可以進(jìn)行就診報(bào)銷，逐漸實(shí)行全國統(tǒng)籌，增加農(nóng)民自主選擇權(quán)。通過以上措施，提高農(nóng)民參合的積極性，切實(shí)保證農(nóng)民的身體健康，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。

（二）完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督機(jī)制

農(nóng)村合作醫(yī)療具有較強(qiáng)的公共產(chǎn)品特性，需要政府加強(qiáng)管理。首先，加強(qiáng)制度建設(shè)。中央對(duì)于新農(nóng)合資金的籌集、運(yùn)營、管理以及補(bǔ)償?shù)确矫鎽?yīng)進(jìn)一步制度化、法制化。地方政府更應(yīng)通過立法形式明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行、管理、監(jiān)督和規(guī)范機(jī)制。二是簡化登記手續(xù)，探索簡便易行的報(bào)銷程序，爭取讓群眾一次性辦妥，實(shí)行轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例合理化，避免報(bào)銷比例差異過大。三是逐步提高醫(yī)療保障和報(bào)銷水平，根據(jù)籌資情況，進(jìn)行科學(xué)測算，確定合理的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付線、封頂線和補(bǔ)償比例。適當(dāng)降低起付線，實(shí)現(xiàn)大病統(tǒng)籌為主、兼顧小病、慢性病補(bǔ)助，開展農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障試點(diǎn)，完善相應(yīng)大病醫(yī)療補(bǔ)助制度。第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合資金監(jiān)管。避免醫(yī)生開大處方、不合理用藥等損害國家和農(nóng)民群眾利益的不良現(xiàn)象發(fā)生，在源頭上減少農(nóng)民群眾的醫(yī)療開支。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高衛(wèi)生人員整體素質(zhì)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進(jìn)行的物質(zhì)載體，也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。一方面，要加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，逐步優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置，改善農(nóng)村基層醫(yī)療設(shè)施，提高農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療防疫水平；另一方面，重視對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德，支持高等醫(yī)學(xué)院校免費(fèi)為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，逐步增加農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)人才，提高醫(yī)療技術(shù)水平；第三是探討農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入分配機(jī)制，提高待遇水平，要留得住人才。溫總理2010年政府工作報(bào)告提出：基本完成城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)劃，大規(guī)模開展適宜人才培養(yǎng)和培訓(xùn)。進(jìn)一步完善支持村衛(wèi)生室建設(shè)和鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的政策措施。

（四）激勵(lì)各級(jí)政府加大財(cái)政投入，促進(jìn)籌資的可持續(xù)性

雖然我國新農(nóng)合人均籌資水平不斷增加，從2003年的30元增加到現(xiàn)在的230元，政府醫(yī)療保障資金投入不斷增加，但是與其他國家相比，我國的衛(wèi)生支出還是明顯偏低。2010年我國政府在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中的支出已經(jīng)接近25%，而美國政府支出是46%，泰國是56%。因此，我國政府還應(yīng)加大政府醫(yī)保資金投入。首先，進(jìn)一步提高各級(jí)政府對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，增加農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金、產(chǎn)品和服務(wù)的供給。第二，通過實(shí)行國家投資傾斜政策，激勵(lì)集體扶持機(jī)制，暢通社會(huì)捐贈(zèng)渠道，開征社會(huì)保障專項(xiàng)稅收，最終形成由政府引導(dǎo)、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。第三，要積極調(diào)動(dòng)地方政府推行新農(nóng)合的激勵(lì)機(jī)制，如把對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入情況和新農(nóng)合發(fā)展情況作為考核地方干部的重要指標(biāo)；進(jìn)行財(cái)稅改革，根據(jù)地方政府新農(nóng)合支出情況，采取措施增加地方政府的財(cái)政收入。

[1]匡建：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展探析，企業(yè)導(dǎo)報(bào)，2011（6）.

[2]鄭志博，劉子云：關(guān)于新農(nóng)合現(xiàn)實(shí)問題的分析和建議，中國市場，2010（52）.

[3]劉軍強(qiáng)：激勵(lì)結(jié)構(gòu)與政府投入：從地方政府視角看合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性，《公共行政評(píng)論》，2009年（6）.

[4]胡鵬，盧建華，王羽：我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源狀況分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010（4）.