周 彧

(福建醫(yī)科大學(xué)邵武市立醫(yī)院，福建 邵武 354000 )

跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體[1]。5%～15%的跌倒會(huì)造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折和脫臼等傷害[2]。血液透析患者作為一個(gè)特殊的群體，無(wú)論在透析過(guò)程中還是在家中，因慢性疾病的并發(fā)癥，如骨骼的變化、高齡、步態(tài)平衡失調(diào)、直立性低血壓等，其發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性可能較正常人高[3]。透析治療過(guò)程中有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥如低血壓、肌肉痙攣、皮膚瘙癢等；透析結(jié)束起床穿鞋時(shí)可能會(huì)發(fā)生直立性低血壓等，以上種種因素均增加了發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，維持性血透患者在透析過(guò)程中、非透析時(shí)間分別有83.7%和72.9%處于跌倒低度危險(xiǎn)，而分別有15.32%和12.6%存在跌倒高度危險(xiǎn)，說(shuō)明無(wú)論是否治療，維持性血液透析患者都是跌倒的危險(xiǎn)人群。本研究旨在探討血透患者防跌倒的認(rèn)知行為干預(yù)，做好血透患者防跌倒的預(yù)防護(hù)理，以提高透析患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年2月至2009年4月在福建醫(yī)科大學(xué)邵武市立醫(yī)院血透中心行血液透析治療3個(gè)月以上患者126例，其中男性71例，女性55例，年齡21～90歲，各年齡段分布及占總?cè)丝诒壤秊椋海?0歲59例（46.8%），60～69歲21例（16.6%），70～79歲35例（27.7%），≥80歲11例（8.7%）；血液透析2～3次/周，每次4h。診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)生肌酐清除率＜10%，血肌酐＞5mg/dL常呈現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、嚴(yán)重惡心、嘔吐及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各63例。兩組患者的性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)血液透析患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理以及傳統(tǒng)的衛(wèi)生宣教，而干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加認(rèn)知行為干預(yù)。首先對(duì)符合入組條件的患者及家屬講明認(rèn)知行為干預(yù)的方法、目的和意義，再與患者深入交流，取得其充分信任，最終在自愿參加的基礎(chǔ)上對(duì)干預(yù)組實(shí)施專門的認(rèn)知行為干預(yù)。兩組均由責(zé)任護(hù)士記錄在12個(gè)月內(nèi)患者的跌倒率及跌倒造成損傷的情況。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 認(rèn)知干預(yù)

幫助患者樹立正確的認(rèn)知，重建信念系統(tǒng)。根據(jù)患者不同心理狀態(tài)指出其存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助分析產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知的原因及危害性，使其認(rèn)識(shí)到自己想法的不合理之處，進(jìn)而放棄，并重建信念系統(tǒng)。在幫助患者建立正確認(rèn)知的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要耐心、誠(chéng)懇的與患者交流，使患者感到他人的理解、同情，消除自卑感。鼓勵(lì)患者說(shuō)出真實(shí)的想法，幫助其糾正不良思考方法。

2.2 放松訓(xùn)練

采用口頭指導(dǎo)法，讓患者躺在床上，呈隨意舒適姿勢(shì)，手臂放在身體兩側(cè)，手掌向下，并輕輕閉上雙眼，囑患者按照研究者的指導(dǎo)語(yǔ)有順序地進(jìn)行全身肌肉放松，對(duì)每一肌群先引導(dǎo)患者感受緊張，持續(xù)10s后，再讓其感覺(jué)放松，在兩組肌肉群練習(xí)的間隙，間隔5s。

2.3 健康宣教

舉辦預(yù)防跌倒知識(shí)講座：每月1次，每次60min。講解透析患者的跌倒原因包括內(nèi)在危險(xiǎn)因素（如意識(shí)障礙；定位能力；步態(tài)和平衡失調(diào)；移動(dòng)能力；執(zhí)行指令及合作能力；精神狀態(tài)改變；失眠問(wèn)題）及外在危險(xiǎn)因素（病室、浴室衛(wèi)生間缺少輔助設(shè)施；地面易滑倒；設(shè)施使用不當(dāng)；床上或床邊缺少輔助設(shè)施；衣服或鞋襪不合適）。并制作一些預(yù)防跌倒知識(shí)的小冊(cè)子或小卡片發(fā)放到患者手中，增強(qiáng)患者對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的了解。講座結(jié)束后征求患者意見(jiàn)，收集患者疑問(wèn)最多的問(wèn)題，集中給予解答。

2.4 功能鍛煉

多數(shù)跌倒與肌力減退，特別是下肢肌力減退有關(guān)。可在醫(yī)師的指導(dǎo)下適當(dāng)加強(qiáng)骨骼肌肉的活動(dòng)；對(duì)于體質(zhì)虛弱的患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.5 合理使用藥物

加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)使用可能增加跌倒危險(xiǎn)藥物，要經(jīng)常檢查是否仍有使用的必要，盡可能限制多種藥物合用，避免低血壓、低血糖的發(fā)生。

3 結(jié) 果

對(duì)兩組患者跌倒的發(fā)生率比較顯示：干預(yù)組63例患者中3例發(fā)生跌倒占4.8%，與對(duì)照組的22.2%的跌倒發(fā)生率比較差異有顯著性（χ2=8.228，P＜0.01），具體見(jiàn)表1。兩組患者跌倒的損傷情況比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者跌倒的發(fā)生率比較

表2 兩組患者跌倒的損傷情況比較（例，%）

4 小 結(jié)

血液透析患者跌倒而導(dǎo)致意外損傷（如皮外傷出血、局部血腫、骨折等），不僅讓患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還給患者帶來(lái)機(jī)體創(chuàng)傷、功能狀態(tài)衰退、心理創(chuàng)傷，甚至危及生命。認(rèn)知療法是通過(guò)幫助患者改變認(rèn)知不合理成分，調(diào)整其錯(cuò)誤、歪曲的思維想像信念，擺脫消極觀念，接受新的正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)。行為治療則是以行為學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，幫助患者通過(guò)學(xué)習(xí)獲得適應(yīng)性行為。

本研究通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)血液透析患者預(yù)防跌倒的效果觀察，結(jié)果顯示兩組患者在12個(gè)月內(nèi)跌倒的發(fā)生率及兩組患者跌倒的損傷情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)血液透析患者跌倒的護(hù)理重在預(yù)防，認(rèn)知功能是引起人的行為的決定因素[5]。針對(duì)跌倒因素采用相應(yīng)的綜合干預(yù)措施，正確評(píng)估透析患者身體狀況，采取有效的認(rèn)知行為干預(yù)措施，創(chuàng)造適合血液透析患者的生活環(huán)境，可有效的減少血液透析患者跌倒的發(fā)生率，提高透析患者的生存質(zhì)量。

[1]Fader G,Cryer Cr,Donovan S,et al.Guldelines for the prevention of falls in people over 65.The Guidelines′ Development Group[J].Br Med J,2000,321(7267)：1007-1011.

[2]李林濤,王聲勇,荊春霞.老年人跌倒的危險(xiǎn)因素研究[J].疾病控制雜志,2001,5(3)：227-229.

[3]孫慧娟.血液透析患者跌倒危險(xiǎn)的評(píng)估與干預(yù)措施[J].護(hù)理管理雜志,2008,8(1)：56-59.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：1755.

[5]姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：223.