黃冬媛

（湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

慢性腎功能衰竭是我國常見多發(fā)疾病之一，是由多種慢性疾病引起腎臟損害和進(jìn)行性惡化的結(jié)果，導(dǎo)致機(jī)體的排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等功能出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征，近年來發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。幾乎是所有腎臟疾病或繼發(fā)于全身疾病而影響腎臟的最后均發(fā)展為慢性腎功能衰竭[1]。血液透析作為治療慢性腎功能衰竭最主要的方法之一，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。隨著透析技術(shù)和透析方案的不斷改進(jìn)與完善，患者生存時(shí)間較前延長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國血液透析患者年病死率約為25%[2]，生存率已不是評(píng)價(jià)治療效果的唯一標(biāo)準(zhǔn)，提高患者在透析期間的生活質(zhì)量也受到了人們的日益重視。因?yàn)槿说男袨樽兓且粋€(gè)過程，并且不同行為階段以及不同個(gè)體的心理需要和動(dòng)機(jī)都是不同的[3]。因而提高慢性腎功能衰竭血液透析患者的生活質(zhì)量是一個(gè)復(fù)雜、連續(xù)的過程。所謂的階段變化模式（transtheoretical model，TTM）的核心內(nèi)容是根據(jù)不同的干預(yù)對(duì)象所處不同的行為階段以及相應(yīng)的心理需要所設(shè)計(jì)得干預(yù)方案，以指導(dǎo)患者危險(xiǎn)行為的一種干預(yù)[4]。為了探討階段變化護(hù)理干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院針慢性腎功能衰竭血液透析患者進(jìn)行臨床研究，在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，以TTM為指導(dǎo)對(duì)血液透析患者實(shí)施護(hù)階段變化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月至2010年2月湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院住院患者中因慢性腎功能衰竭行血液透析的患者86例，男患者53例，女患者33例；年齡26～79歲，平均為（52.3±11.2）歲；病程最短1年，最長(zhǎng)9年，平均5.8年。原發(fā)病癥類型：慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病15例，紅斑狼瘡性腎炎3例，慢性腎盂腎炎14例。將其隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組43例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面進(jìn)行比較無顯著性差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①已經(jīng)臨床確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥期；②經(jīng)血液透析治療3個(gè)月以上；③年齡在18歲以上；④病程≥1年；⑤排除嚴(yán)重的精神障礙性疾病以及惡性腫瘤等惡性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用一般常規(guī)護(hù)理。

1.3.2 干預(yù)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上以TTM為指導(dǎo)，依據(jù)患者所處所處不同的行為階段以及相應(yīng)的心理需要制定干預(yù)策略和具體內(nèi)容，將其過程分為前思考期、思考期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期以及維持期5個(gè)階段，形成階段變化護(hù)理干預(yù)模式（transtheoretical nursing intervention model，TNIM）。具體干預(yù)方案：①前思考期與思考期：提高認(rèn)識(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。應(yīng)做好患者家庭支持以及社會(huì)支持的工作，首先應(yīng)多與患者家屬的溝通，提高家屬認(rèn)識(shí)，使其知道良好的家庭支持可提高患者的身心健康；其次護(hù)理人員要充分理解尊重和理解患者，與患者建立良好的平等互信的護(hù)患關(guān)系，從而可以減輕患者的焦慮和恐懼并相應(yīng)的協(xié)助解決一些社會(huì)問題。同時(shí)加強(qiáng)疾病與透析的相關(guān)知識(shí)的宣教講解，使患者及家屬能夠科學(xué)地認(rèn)識(shí)疾病，不畏懼疾病從而樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。群體教育1次/周，60～90min/次，個(gè)體教育每周1次，30min/次。②準(zhǔn)備期：飲食護(hù)理及指導(dǎo)：介紹并使其知道水、鹽的攝入，熱量熱能主要來源，蛋白質(zhì)的供給原則等攝入方法以及技巧，自我記錄飲食，并制定個(gè)性化飲食攝入計(jì)劃。群體教育1次/周，60～90min/次，個(gè)體教育1次/周，30min/次。③行動(dòng)期與維持期：護(hù)理咨詢網(wǎng)絡(luò)及增強(qiáng)管理：組織病友會(huì)，建立患者咨詢網(wǎng)絡(luò)，讓患者及時(shí)了解病情，并幫助解決生活中遇到的實(shí)際問題，并囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)，按時(shí)服藥，注意休息，做適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自我預(yù)防保護(hù)的意識(shí)。組織病友會(huì)，1次/月，60～90min/次，個(gè)體咨詢，1次/周，30min/次。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)血液透析患者生活質(zhì)量應(yīng)參照SF-36生活質(zhì)量量表[5]，在透析1年后分別從健康指數(shù)、生活滿意度、情感得分、一般感情指數(shù)這4個(gè)方面體現(xiàn)患者的生活質(zhì)量，在SF-36生活質(zhì)量量表中共有l(wèi)6項(xiàng)內(nèi)容，其中8項(xiàng)滿分為5分，另外8項(xiàng)滿分為10分，若總分越高，則患者生活質(zhì)量就越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組慢性腎功能衰竭進(jìn)行血液透析患者的身心狀況較前都有所好轉(zhuǎn)。兩組患者生活質(zhì)量（QOL）得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且，且干預(yù)組患者的QOL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較表（±s）分

表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較表（±s）分

組別 例數(shù) 情感得分 一般感情指數(shù) 健康指數(shù) 生活滿意度干預(yù)組 43 49.72±9.65 8.32±1.34 10.32±3.56 9.21±1.76對(duì)照組 43 32.98±7.36 4.87±1.17 6.89±2.33 6.43±1.96 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

慢性腎功能衰竭是各種原因引起的腎臟損害進(jìn)展惡化達(dá)終末期的表現(xiàn)，因?yàn)槟I病的隱匿性極強(qiáng)，只有當(dāng)各種病已經(jīng)造成了腎臟的巨大損傷時(shí)（腎功能接近正常人10%）才有一系列綜合臨床癥狀。

目前臨床上的治療方法一般是采用綜合治療聯(lián)合血液透析治療。由于透析治療周期較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，并產(chǎn)生各種心理上和生理上的問題，常規(guī)的護(hù)理方法就會(huì)顯得不夠人性化。對(duì)透析患者而言，延續(xù)生命早已不再是治療的唯一目的，生存的質(zhì)量與品質(zhì)也同樣是他們所追求的。由Prochaska和Diclemente于1983、1984年提出的TTM理論已被證實(shí)行之有效，并且被廣泛應(yīng)用于戒煙、控制體重以及調(diào)節(jié)飲食等諸多不良健康行為的干預(yù)，TTM理論認(rèn)為行為改變是一個(gè)連續(xù)的過程，且都需要經(jīng)過前思考期、思考期、準(zhǔn)備期，行動(dòng)期和維持期五個(gè)期，同時(shí)伴有每一個(gè)階段不同的心理變化歷程和相應(yīng)的需求。有研究認(rèn)為，要想成功的取得行為改變，在健康教育的過程中行為改變的階段性必須予以充分的考慮[6]。

慢性腎功能衰竭患者體質(zhì)弱，多需終生維持透析，因此在治療過程中會(huì)出現(xiàn)各種精神心理問題，他們?cè)诰裆铣惺芎艽蟮膲毫Γ肝鲋委煹幕颊叽蠖嘈枰獡?dān)負(fù)巨額醫(yī)藥費(fèi)用，在生活上還需要家人的幫助與關(guān)懷，因而漫長(zhǎng)的病程會(huì)造成他們的性格過于敏感，并且情緒激動(dòng)易怒、抑郁甚至精神萎靡。因而在前思考期與思考期應(yīng)提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其得到家人的關(guān)懷。疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)均會(huì)受累，會(huì)導(dǎo)致蛋白丟失、全身血管硬化、消化吸收功能障礙等疾病，因而飲食以及飲水必須受到嚴(yán)格的限制。在準(zhǔn)備期必須對(duì)患者進(jìn)行飲食的嚴(yán)格護(hù)理及指導(dǎo)，組織患者進(jìn)行營養(yǎng)知識(shí)的宣教教育、制定科學(xué)合理的飲食方案，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。還應(yīng)隨時(shí)幫助患者解決生活中遇到的實(shí)際問題，了解病情，因此在行動(dòng)期與維持期組建護(hù)理咨詢網(wǎng)絡(luò)并增強(qiáng)管理，從而給予患者問題的及時(shí)解決，并密切觀察患者的病情變化。結(jié)果顯示干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，應(yīng)用TTM 作為指導(dǎo)分階段干預(yù)模式，有效地提高了患者的生活質(zhì)量，改變了不良的飲食習(xí)慣減輕了心理負(fù)擔(dān)，值得臨床的應(yīng)用與推廣。

[1]金彩玲.對(duì)本院慢性腎功能衰竭患者實(shí)施健康教育的效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(9)：88-89.

[2]龔華德.終末期腎臟病患者的透析治療現(xiàn)狀[J].腎臟病與透析腎臟移植雜志,1999,8(2)：74-77.

[3]Xiao JJ,O'Neill B,Prochaska JM,et al.A consumer education programme based on the Tran theoretical model of change[J].Int J Consumer Studies,2004,28(1)：55-65.

[4]Ruesch AC,Gilmore GD. Developing and implementing a healthy heart program for women in a parish setting[J].Holist Nurs Pract,1999,13(4)：9-18.

[5]李魯,王紅妹,沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及性能測(cè)試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2002,36(2)：109.

[6]傅華,李楓.現(xiàn)代健康促進(jìn)理論與實(shí)踐[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社,2003：74-84.