簡學(xué)武 趙暉 白麗瓊 楊華林 謝穎 張志平

監(jiān)獄羈押人員是一個特殊的人群，生活勞動相對集中，活動范圍受限，易發(fā)生結(jié)核病的傳播或暴發(fā)流行。監(jiān)獄結(jié)核菌感染、傳播以及耐藥結(jié)核病的不斷發(fā)生，不僅危害羈押人員的身體健康，同時，對監(jiān)管人員、社區(qū)和社會均造成嚴(yán)重的威脅。據(jù)調(diào)查顯示，各地監(jiān)獄羈押人員結(jié)核病的患病率均較高。湖南省某監(jiān)獄調(diào)查結(jié)果顯示，監(jiān)獄肺結(jié)核患病率為6848／10萬，涂陽患病率為2189／10萬［1]。河南省駐馬店2005年調(diào)查顯示監(jiān)獄結(jié)核病的患病率為1983／10萬，涂陽患病率為925／10萬［2]。隨著新的全程督導(dǎo)治療（DOTS）策略的發(fā)展，監(jiān)獄這一特殊人群的結(jié)核病控制成為國家結(jié)核病防治工作的任務(wù)內(nèi)容之一。本研究選擇湖南所有監(jiān)獄，通過回顧性資料分析和試驗性研究的方法，了解監(jiān)獄結(jié)核病流行特征和影響因素，探討監(jiān)獄結(jié)核病防治和患者早期發(fā)現(xiàn)與治療管理措施，建立監(jiān)獄結(jié)核病控制與病例發(fā)現(xiàn)和治療管理模式。

資料和方法

一、研究對象

本研究選取湖南省所有監(jiān)獄為研究現(xiàn)場，在獲得知情同意的情況下，以2006年1月至2009年12月所有羈押人員為研究對象。

二、研究方法

（一）建立部門間協(xié)調(diào)機(jī)制

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：由湖南省監(jiān)獄管理局衛(wèi)生處、湖南省衛(wèi)生廳疾病控制處、湖南省結(jié)核病防治所成立監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)，制定監(jiān)獄結(jié)核病防治策略和措施，定期召開工作會議，負(fù)責(zé)對全省監(jiān)獄結(jié)核病防治的協(xié)調(diào)和管理。

2.制定統(tǒng)一方案和進(jìn)行統(tǒng)一物質(zhì)供應(yīng)：統(tǒng)一采用《湖南省監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病預(yù)防與控制實施方案》和湖南省《監(jiān)獄肺結(jié)核診斷與治愈標(biāo)準(zhǔn)》，實行對監(jiān)獄系統(tǒng)肺結(jié)核規(guī)范化診斷和治療管理。將肺結(jié)核疫情報告、抗結(jié)核藥品等器材供應(yīng)納入全省結(jié)核病防治規(guī)劃中，統(tǒng)一供應(yīng)和管理。

3.加強(qiáng)健康教育和人員培訓(xùn)：對全省監(jiān)管干警及家屬、羈押人員進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳，結(jié)核病防治知識普及面達(dá)到95%以上；對全省各監(jiān)獄醫(yī)院的診療醫(yī)師、放射和痰檢人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

（二）監(jiān)獄肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式

1.新入監(jiān)人員結(jié)核病普查：對所有新入監(jiān)人員由本監(jiān)獄醫(yī)院進(jìn)行痰涂片和X線胸部照片檢查，對診斷的肺結(jié)核患者建立個人檔案。對沒有條件檢查的監(jiān)獄由屬地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。

2.在監(jiān)人員的癥狀篩查：對在監(jiān)人員出現(xiàn)咳嗽、咯痰≥2周或有咯血、血痰等肺結(jié)核可疑癥狀者，由監(jiān)管人員推薦進(jìn)行結(jié)核病檢查，或由同室人員舉報就醫(yī)檢查。

3.在監(jiān)人員涂陽患者密切接觸者調(diào)查：對監(jiān)獄發(fā)現(xiàn)的涂陽肺結(jié)核患者同室的密切接觸者或肺結(jié)核聚集發(fā)病的監(jiān)所人員進(jìn)行結(jié)核病檢查。

（三）監(jiān)獄肺結(jié)核患者的管理模式

1.建立省監(jiān)獄結(jié)核病治療管理定點(diǎn)醫(yī)院：在全省選擇一家監(jiān)獄醫(yī)院作為監(jiān)獄結(jié)核病治療管理定點(diǎn)醫(yī)院。全省各監(jiān)獄對入監(jiān)和在監(jiān)期間發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者，按照轉(zhuǎn)送程序及時轉(zhuǎn)送監(jiān)獄結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行集中治療管理，對治愈的肺結(jié)核患者由原監(jiān)獄接回。

2.監(jiān)獄肺結(jié)核患者治療和管理：采用《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施指南》規(guī)定的化療方案進(jìn)行免費(fèi)治療。采取監(jiān)管人員監(jiān)督、羈押人員“多隊列、面對面、人盯人”的集中服藥的方式實行DOTS管理。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行整理和分析。定性資料用率或構(gòu)成比來描述。

結(jié) 果

一、人員培訓(xùn)

全省監(jiān)獄各類醫(yī)療、監(jiān)管人員和發(fā)現(xiàn)的羈押人員的知識技能和健康教育進(jìn)行培訓(xùn)的受訓(xùn)率均達(dá)100.00%（表1）。

二、不同形式肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2006—2009年，共發(fā)現(xiàn)羈押人員肺結(jié)核患者2105例。其中因癥就診檢出肺結(jié)核病患者人數(shù)最多，約占監(jiān)獄結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)的85.85%。2006—2009年結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)逐年減少。各年度不同方式肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)情況見表2。

表1 湖南省監(jiān)獄各類人員培訓(xùn)情況

表2 2006—2009年不同方式肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)構(gòu)成情況

表3 2006—2009年活動性肺結(jié)核患者中涂陽患者發(fā)現(xiàn)情況

表4 涂陽和涂陰肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況

三、涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

在2105例活動性肺結(jié)核患者中，發(fā)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核患者237例，其中涂陽肺結(jié)核患者在活動肺結(jié)核患者中的占有率逐年增大（2006—2009年，由9.06%增加至12.90%）。各年度活動性肺結(jié)核患者中涂陽患者發(fā)現(xiàn)率情況見表3。

四、肺結(jié)核患者治療管理和轉(zhuǎn)歸情況

對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者實行監(jiān)獄定點(diǎn)醫(yī)院全程督導(dǎo)管理治療，其中237例涂陽肺結(jié)核患者中有98.31%的患者完成治療，治愈率為97.05%；1868例涂陰肺結(jié)核患者中，完成治療的患者占98.55%，治療成功率為84.74%。涂陽和涂陰肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸見表4。

討 論

監(jiān)獄系統(tǒng)由于其生活工作空間密集，人員相對集中，羈押人員的治療管理存在一定的難度，結(jié)核病一旦發(fā)生，極易造成監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病流行和傳播，甚至當(dāng)患者釋放出獄，更易造成結(jié)核病和耐藥結(jié)核病在社會的不斷傳播。監(jiān)獄結(jié)核病的控制對于保證羈押人員、監(jiān)獄工作人員及社會人員健康有著重要的意義，監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病的控制同樣會對社會整體結(jié)核病控制產(chǎn)生重要影響［3]。因此，探索一種行之有效的結(jié)核病管理模式對于控制結(jié)核病在監(jiān)獄中的傳播意義重大。通過本研究顯示，建立部門間的合作機(jī)制，采用多種方式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，建立醫(yī)院與監(jiān)區(qū)相結(jié)合的患者管理模式，加強(qiáng)監(jiān)獄結(jié)核病健康教育及工作人員的培訓(xùn)對于控制監(jiān)獄結(jié)核病的傳播效果顯著。

一、建立衛(wèi)生和監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防治的合作機(jī)制，對監(jiān)獄結(jié)核病防治工作的影響

多年來，監(jiān)獄和地方結(jié)核病防治體制未理順，監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防控工作未形成完整的防控體系，是監(jiān)獄結(jié)核病疫情沒有得到有效控制、造成對全省結(jié)核病防控工作影響的重要原因。本研究針對這一狀況，探討建立司法牽頭、部門協(xié)作、全面培訓(xùn)、統(tǒng)一方案、分散發(fā)現(xiàn)、集中收治、雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病防控模式，發(fā)現(xiàn)此管理模式對湖南監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病的防控起到了一定的作用。

二、入監(jiān)普查、癥狀篩查和密切接觸者檢查等多渠道相結(jié)合的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)方式對監(jiān)獄肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響

本研究通過探討和研究不同方式對肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作的影響，結(jié)果顯示多渠道相結(jié)合的患者發(fā)現(xiàn)方式有助于及時發(fā)現(xiàn)、及時治療監(jiān)獄系統(tǒng)的結(jié)核病患者，及早防止結(jié)核病在監(jiān)獄的蔓延。研究結(jié)果顯示：4年間發(fā)現(xiàn)活動性結(jié)核患者及其平均治愈率，較之模式實施前均有所提高。

三、建立監(jiān)獄結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院集中收治管理，實行“多列隊、面對面、人盯人”的服藥方式，對羈押人員肺結(jié)核治療的影響

羈押人員由于受到思想素質(zhì)和心理因素的影響，肺結(jié)核治療管理難度大。分散管理，易造成監(jiān)獄多種不安定因素。本研究采用集中管理模式，結(jié)果顯示集中管理使順從性較差、拒絕服藥的患者（占5%～10%）的行為也得到了有效改善。天津市監(jiān)獄系統(tǒng)通過對結(jié)核病普查和因癥就診方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者集中在監(jiān)獄醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行隔離住院治療管理；對入監(jiān)體檢方式發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者集中安排在監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病治療中心內(nèi)督導(dǎo)治療管理，結(jié)核病的控制管理工作取得了一定的成效［4]。

四、加強(qiáng)監(jiān)獄結(jié)核病健康教育和對管理人員、醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對開展監(jiān)獄結(jié)核病防治工作的影響

為了提高監(jiān)獄結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理水平，需要對羈押人員定期開展結(jié)核病防治的健康教育和科學(xué)普及，對出現(xiàn)的肺結(jié)核癥狀進(jìn)行早期報告和診治，防治結(jié)核病在監(jiān)獄的蔓延。同時，對監(jiān)獄醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)行現(xiàn)代結(jié)核病防治知識的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能與水平，才能保證對肺結(jié)核患者進(jìn)行高水平的治療和管理。

本研究探索了湖南省結(jié)核病防治的合作機(jī)制和患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的合作模式。通過建立部門間的合作機(jī)制，采取多種渠道的患者發(fā)現(xiàn)方式，采取定點(diǎn)醫(yī)院的集中收治管理的管理模式，加強(qiáng)監(jiān)獄系統(tǒng)健康教育及醫(yī)務(wù)人員的健康培訓(xùn)，患者的發(fā)現(xiàn)率，治愈率、治療成功率均明顯提高。周利等［5]報道通過采取多部門合作，對肺結(jié)核疑似患者采取免費(fèi)檢查，轉(zhuǎn)診，及對獄醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)，對患者進(jìn)行健康教育后，患者的治愈率明顯提高，同樣證實了該種管理方式的可行性。監(jiān)獄羈押人群中結(jié)核病的患病率高，加強(qiáng)監(jiān)獄結(jié)核病防治工作意義重大。由于監(jiān)獄環(huán)境和羈押人群的特殊性，以及監(jiān)獄結(jié)核病防治工作的長期性和艱巨性，監(jiān)獄結(jié)核病疫情控制需要建立持續(xù)的發(fā)展機(jī)制，促進(jìn)司法系統(tǒng)對監(jiān)獄結(jié)核病防治工作的支持，加速控制監(jiān)獄結(jié)核病疫情的發(fā)展。

［1] 常江.河南省駐馬店監(jiān)獄在押犯人肺結(jié)核患病情況分析.臨床肺科雜志，2006，11（1）：105.

［2] 毛國偉，蔣世釗，楊懷文.湖南省某監(jiān)獄犯人肺結(jié)核病流行的調(diào)查.中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003，5（2）：14－15.

［3] Centers for Disease Control and Prevention（CDC）.Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV－infected inmates－California，1995—1996.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，1999，48（4）：79－82.

［4] 傅衍勇，李尚倫，鄒逸偉，等.在押犯人中肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)方式和治療效果研究.中國防癆雜志，2008，30（5）：402－405.

［5] 周利，李健康，樂國琴，等.武漢市漢陽區(qū)監(jiān)獄服刑肺結(jié)核病人實施直接面視下短程化療效果報告.中國防癆雜志，2007，29（3）：284－285.