陳大平 雷素英 石樹(shù)芬

支氣管結(jié)核是肺結(jié)核的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，支氣管結(jié)核是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜或者黏膜下層及軟骨的結(jié)核病［1]，青年女性支氣管結(jié)核發(fā)病率高，誤診、漏診、誤治率高，導(dǎo)致不可逆肺不張率高。為了進(jìn)一步早期診斷，提高支氣管結(jié)核治愈率，現(xiàn)將我院2005—2009年經(jīng)支氣管鏡檢查而確診的130例支氣管結(jié)核患者誤診、誤治的情況進(jìn)行回顧性分析。

一、資料和方法

1.一般資料：130例患者中男性19例，占14.6%；女性111例，占85.4%。年齡15～65歲，其中15～歲96例，占73.8%；25～歲24例，占18.5%；35～歲3例，占2.3%，65歲以上7例，占5.4%。誤診時(shí)間3～24個(gè)月；支氣管鏡檢查前誤診為支氣管哮喘98例，慢性支氣管炎11例，肺炎16例，咽炎3例，肺癌2例。

2.臨床資料：與肺結(jié)核患者有密切接觸史者37例，X線胸片無(wú)異常而結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者28例，原發(fā)綜合征9例，縱隔和（或）肺門淋巴結(jié)腫大11例，急性粟粒性肺結(jié)核6例，繼發(fā)性肺結(jié)核37例（浸潤(rùn)性肺結(jié)核19例、干酪性肺炎11例，纖維空洞性肺結(jié)核7例），結(jié)核性胸膜炎2例。臨床癥狀：咯痰98例，頑固性咳嗽109例，發(fā)熱45例，痰中帶血39例，胸痛31例，活動(dòng)后胸悶氣促22例，乏力、盜汗34例，喘鳴11例。肺結(jié)核的診斷符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]。130例患者均經(jīng)過(guò)X線胸片、胸部CT、痰涂片或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、支氣管鏡檢查病理確診結(jié)核（肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴(kuò)張癥9例，肺結(jié)核合并糖尿病7例）。

3.治療方法：患者依年齡、病程及用藥史采用相應(yīng)方法進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物治療；局部支氣管鏡下先清除支氣管腔內(nèi)分泌物，如局部壞死組織較多，選用活檢鉗、刮匙清除壞死干酪物及肉芽組織后，病變管腔注入異煙肼0.2g，阿米卡星0.2g，術(shù)后患側(cè)臥位30min，每周1次，7～11次為1個(gè)療程；治療中發(fā)現(xiàn)支氣管腔狹窄的患者通過(guò)球囊擴(kuò)張進(jìn)行治療；強(qiáng)化霧化吸入異煙肼0.2g，阿米卡星0.2g，2次／d，療程1～2個(gè)月。停止治療的標(biāo)準(zhǔn)：支氣管鏡下支氣管黏膜水腫消退，膿性分泌物消失，病灶處支氣管腔黏膜光滑；痰涂片轉(zhuǎn)陰連續(xù)3次；X線胸片示病灶吸收及肺不張復(fù)張。

二、結(jié)果

1.支氣管鏡下表現(xiàn)：炎癥浸潤(rùn)型41例：黏膜充血水腫明顯，有肥厚感，軟骨環(huán)不甚清晰，分泌物多。潰瘍壞死型32例：潰瘍凹入黏膜內(nèi)，周圍充血明顯。軟骨環(huán)不清晰或有破壞。潰瘍底部有肉芽組織，可有灰白色分泌物覆蓋，干酪樣斑塊、凹凸不平，呈“苦瓜皮樣”。肉芽增殖型32例：肉芽組織（有時(shí)呈息肉樣）突入管腔，凹凸不平，觸之極易出血，開(kāi)口狹窄，有膿性分泌物。瘢痕狹窄型25例：支氣管管腔失去正常結(jié)構(gòu)并為放射狀瘢痕組織所代替。顯示攣縮、管腔狹窄或閉塞等，表面呈灰白色，堅(jiān)硬、無(wú)光澤、無(wú)彈性。130例患者中鏡下涂片結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性48例，支氣管鏡檢查后痰查到抗酸桿菌25例；病理檢查診斷結(jié)核性肉芽腫17例、干酪性結(jié)核31例、上皮樣結(jié)核9例。

2.確診情況：支氣管鏡檢查而確診支氣管結(jié)核130例，其中女性111例，占85.4%；男性19例，占14.6%。支氣管鏡檢查及治療2次后管腔通暢24例，3次后通暢35例，4次46例，5次20例，7次3例，11次2例。112例（86.2%）患者支氣管腔黏膜正常，管腔干酪樣物質(zhì)和肉芽腫物完全清除，18例（13.8%）支氣管腔遺留狹窄或小瘢痕。X線胸片檢查65例肺部結(jié)核病灶患者吸收范圍均大于95%，治療初97例肺不張治療后89例X線胸片示肺不張復(fù)張。痰菌陰轉(zhuǎn)平均時(shí)間：炎癥浸潤(rùn)型14d，潰瘍壞死型19d，肉芽增殖型24d，瘢痕狹窄型21d。所有患者咳嗽、胸悶氣促消退或有不同程度改善。

3.誤診情況：誤診為支氣管哮喘98例，其中97例患者多因咳嗽、氣喘、肺部出現(xiàn)哮鳴音，在地方縣級(jí)以上多家醫(yī)院進(jìn)行過(guò)多次就診，以“支氣管哮喘”治療無(wú)效，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)3～12個(gè)月余；1例患者活動(dòng)后有氣短，呼吸時(shí)有明顯的哮鳴音而被誤診為支氣管哮喘2年。行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管、隆凸、右主支氣管黏膜肉芽增生及右中間段支氣管嚴(yán)重狹窄，活檢后病理證實(shí)為結(jié)核。誤診為肺炎16例，患者均有發(fā)熱、咳嗽、咯痰癥狀，X線胸片提示炎癥改變，院外多種抗生素治療9例癥狀無(wú)改善，7例療效欠佳。支氣管鏡檢查11例鏡下支氣管黏膜均表現(xiàn)為不同程度的充血、水腫或黏膜潰爛，病變部位刷檢、灌洗液檢查均檢出抗酸桿菌；5例鏡下可見(jiàn)白色壞死物質(zhì)堵塞管腔，病理證實(shí)為干酪性結(jié)核?；颊唛L(zhǎng)期間斷性干咳，受涼后加重，胸部正位片未見(jiàn)明顯異常，誤診為慢性支氣管炎11例?？寡住⒅箍戎委熀笮Ч幻黠@。行支氣管鏡檢查，鏡下支氣管黏膜均表現(xiàn)為不同程度的充血水腫，其中6例管腔內(nèi)少量白色壞死物刷檢查到抗酸桿菌；3例管腔伴有肉芽組織增生，病理確診為結(jié)核性肉芽腫，2例鏡檢后痰中找到抗酸桿菌。誤診為肺癌2例，因X線胸片顯示一側(cè)全肺不張，外院疑肺癌，而行支氣管鏡檢查。鏡下見(jiàn)一側(cè)總支氣管腔壞死物質(zhì)阻塞，活檢示上皮樣細(xì)胞肉芽腫伴干酪性結(jié)核。誤診咽炎3例，患者因“咽部異物感”長(zhǎng)期在門診對(duì)癥治療，癥狀反復(fù)，1例3個(gè)月后聲音嘶啞（表1）。支氣管鏡檢查：聲帶白色小結(jié)節(jié)，氣管、支氣管壁凹凸不平，呈“苦瓜皮樣”，黏膜有灰白色分泌物覆蓋，病理示上皮樣結(jié)核，確診為喉結(jié)核、支氣管結(jié)核。

表1 130例支氣管結(jié)核患者誤診情況

4.治療轉(zhuǎn)歸：炎癥浸潤(rùn)型治愈率為100.0%（41／41），肉芽增殖型治愈率為90.6%（29／32），潰瘍壞死型好轉(zhuǎn)率為75.0%（24／32），瘢痕狹窄型好轉(zhuǎn)率為76.0%（19／25）。3年的復(fù)發(fā)率尚缺乏數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步觀察。

三、討論

支氣管結(jié)核起病緩慢、臨床表現(xiàn)和胸部X線缺乏特異性?？┨?、咳嗽、痰中帶血、局限性哮鳴音、活動(dòng)后胸悶氣促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)在支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎都可能出現(xiàn)。由于支氣管結(jié)核沒(méi)有一個(gè)特征性的癥狀、體征，臨床上很容易被誤診、誤治。本組病例誤診時(shí)間3～24個(gè)月，多以哮喘、肺炎及支氣管炎誤診、誤治，導(dǎo)致不可逆肺不張。

哮喘誤診構(gòu)成比為75.4%，結(jié)合本研究，筆者認(rèn)為：支氣管結(jié)核易被誤診為支氣管哮喘的原因主要有以下幾個(gè)方面：（1）患者臨床癥狀不典型，早期僅表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽，X線胸片正常，多在缺乏經(jīng)驗(yàn)的基層醫(yī)院或診所就診。（2）支氣管結(jié)核的病變部位具有多發(fā)性的特點(diǎn)，可以累及氣管、主支氣管及多個(gè)葉段的支氣管；病變支氣管廣泛，聽(tīng)診時(shí)肺部哮鳴音似乎呈彌漫、散在分布，而不是通常情況下的局限性哮鳴音，由此誤導(dǎo)了臨床醫(yī)生。（3）當(dāng)支氣管結(jié)核患者被誤診為哮喘后，使用支氣管擴(kuò)張劑治療。治療初期可以減輕氣道黏膜局部的充血、水腫等炎癥反應(yīng)，患者的氣道阻塞可以短時(shí)間內(nèi)得到緩解，易被臨床醫(yī)生誤以為糖皮質(zhì)激素治療有效［3]。（4）部分患者無(wú)痰或痰菌陰性，缺少結(jié)核中毒癥狀如低熱、盜汗、乏力等，單純性支氣管結(jié)核不合并有肺結(jié)核等情況下，更加容易出現(xiàn)誤診。（5）反復(fù)就診，使用多種抗生素抗炎、平喘治療無(wú)效，也未考慮過(guò)進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療觀察。主要原因仍是臨床醫(yī)師缺乏支氣管結(jié)核診治經(jīng)驗(yàn)。（6）非?？凭驮\多，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)不足對(duì)于支氣管結(jié)核疾病認(rèn)識(shí)不夠，鑒別診斷上存在著片面性是造成本組患者長(zhǎng)時(shí)間誤診的根本原因。

為此筆者對(duì)支氣管結(jié)核的早期診斷提出以下建議：（1）凡有干咳、咯血、喘鳴，X線胸片檢查無(wú)異常時(shí)，必須反復(fù)查痰。（2）若痰結(jié)核分枝桿菌陰性，應(yīng)及時(shí)行支氣管鏡檢查。（3）原因不明的肺氣腫或肺不張者，應(yīng)將查痰和支氣管鏡檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。支氣管鏡下的活檢、刷檢、肺泡灌洗、支氣管沖洗及支氣管鏡檢后痰查抗酸桿菌可以有效提高檢出率。

本組支氣管結(jié)核女性占85.4%，男性占14.6%，年齡以15～24歲組最高（占73.8%），說(shuō)明支氣管結(jié)核發(fā)病高峰是在青春期，可能與內(nèi)分泌變化、學(xué)業(yè)加重、節(jié)制飲食致機(jī)體免疫力下降，以及外出交流多、人口流動(dòng)大、接觸傳染源機(jī)會(huì)多有關(guān)。臨床上如有：（l）發(fā)熱，特別是午后低熱、咳嗽、咯痰，X線正位胸片未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病灶，抗感染治療2周無(wú)效；（2）原因不明的咯血、咳嗽持續(xù)2周以上的患者，尤其是青年女性患者。對(duì)以上兩種情況的患者應(yīng)進(jìn)一步行結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部CT檢查，特別是應(yīng)用CT的三維成像技術(shù)；并需要反復(fù)痰涂片檢查以除外支氣管結(jié)核，必要時(shí)行支氣管鏡檢查以減少或避免肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病變的支氣管結(jié)核。近年來(lái)由于肺結(jié)核年齡趨向老齡化，高齡人群糖尿病合并肺結(jié)核患者免疫功能減退，與“內(nèi)源性復(fù)燃”有關(guān)［4]，老年人患?xì)夤?、支氣管結(jié)核也有增加趨勢(shì)，因此警惕有咳嗽、哮鳴癥狀的患者應(yīng)早期排除支氣管結(jié)核。

氣管、支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)近年來(lái)出現(xiàn)了一些新的變化，也是造成高誤診率的原因。目前肺內(nèi)結(jié)核病變并不明顯，而氣管、支氣管結(jié)核的范圍卻非常廣泛、非常嚴(yán)重。支氣管鏡下表現(xiàn)為肉芽增生和纖維增生為主的患者有明顯增多的趨勢(shì)。有些患者氣管、支氣管結(jié)核的創(chuàng)面雖然已經(jīng)愈合，但病變部位的纖維結(jié)締組織增生及局部瘢痕收縮所引起的氣管、支氣管管腔狹窄者明顯增多。由于氣管、支氣管管腔狹窄，影響了末梢側(cè)的肺內(nèi)病變吸收，自然延長(zhǎng)了治療期限，也影響了治療效果。更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)一側(cè)總支氣管或葉、段支氣管的完全閉鎖，造成一側(cè)全肺或相關(guān)的肺葉、肺段完全性不張。這一現(xiàn)象必須引起人們高度警惕。

本組患者炎癥浸潤(rùn)性支氣管結(jié)核治愈率達(dá)100.0%，肉芽增殖型治愈率達(dá)90.6%，潰瘍壞死型好轉(zhuǎn)率達(dá)75.0%，瘢痕狹窄型好轉(zhuǎn)率達(dá)76.0%。所以炎癥浸潤(rùn)型支氣管結(jié)核應(yīng)盡快控制結(jié)核的感染、避免耐藥的產(chǎn)生，預(yù)防或減輕病變段氣道遺留下器質(zhì)性狹窄和軟化。對(duì)于肉芽增殖型、瘢痕狹窄型的治療，主要是最大限度地恢復(fù)病變段氣道的通暢，改善肺的通氣和引流，盡可能保全肺功能［5]。治療中有很多瘢痕，特別是在支氣管的下端已經(jīng)形成明顯的狹窄者，應(yīng)該采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張介入治療。總之，支氣管結(jié)核的早期發(fā)現(xiàn)與診斷至關(guān)重要，支氣管鏡檢查應(yīng)成為呼吸系統(tǒng)疾病的常規(guī)檢查。

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