薛 超,卜昆鵬,廖蘊(yùn)華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,廣西南寧530021)

抗中性粒細(xì)胞胞漿型自身抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies,ANCA)為特異標(biāo)志的ANCA相關(guān)性小血管炎(ANCA-associated vasculitis AAV)是一類以小血管壁炎癥和/或纖維素樣壞死為病理基礎(chǔ)的一組自身免疫性疾病[1]。目前,人們對(duì)此病認(rèn)識(shí)仍不深,臨床與病理表現(xiàn)復(fù)雜多變,誤漏診及延誤診斷的情況很多。我們通過收集近年行過腎活檢原發(fā)AAV患者的資料,分析腎穿病理類型和特點(diǎn)并隨訪,探尋原發(fā)性AAV腎功能預(yù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。以加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 54例做過腎活檢的ANCA相關(guān)性小血管炎患者,來(lái)自2000年1月至2010年3月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病人。其中,男性,24例,女性30例。年齡最小17歲,最大85歲,平均50.7±17.6歲。所有病例的臨床類型如顯微鏡下多血管炎(44例),韋格納肉芽腫(10例)的診斷均參照Chapel Hill國(guó)際血管炎命名會(huì)議中確定的AAV的系統(tǒng)性表現(xiàn)和/或組織學(xué)證據(jù)診斷為AAV[2]。臨床排除了繼發(fā)性血管炎,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等自身免疫性疾病及過敏性紫癜、藥物等造成的小血管炎。血清ANCA測(cè)定:采用間接免疫熒光法(IF)和ELISA法,兩種方法檢測(cè)。

1.2 方法 收集患者臨床病理資料。腎臟病理檢查:所有患者在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù),所取腎組織行 HE、PAS、PASM、Masson染色 進(jìn)行光鏡檢查。采用免疫熒光法檢測(cè)腎組織免疫球 蛋白和補(bǔ)體沉積情況。每例切片常規(guī)行掃描和透射電子顯微鏡分析超微病理改變。腎臟病理類型診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參照診斷嚴(yán)格按WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]。統(tǒng)計(jì)光鏡下所見腎小球和間質(zhì)小管、小血管的具體病理特點(diǎn)。

腎組織病理半定量積分按文獻(xiàn)[4]。隨訪:每例患者通過電話聯(lián)系或門診復(fù)診或因病情反復(fù)再次住院的辦法行隨訪,每例患者隨訪期1年,或在1年內(nèi)已確定發(fā)展成慢性腎功能衰竭尿毒癥期即終末期腎進(jìn)入替代治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 率的比較用確切概率法和卡方檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以±s表示。終末期腎的風(fēng)險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)AA V患者的病理類型 各類型比例中,檢出率最高的是硬化型和輕系膜型各占22.2%,其次是局灶節(jié)段硬化型(18.5%);60歲以上組輕度系膜增生的患者比例偏高,P=0.05;男女患者相比較,各腎病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。見表1。

表1 54例原發(fā)AAV患者的病理類型分布特點(diǎn)

2.2 AAV患者的腎臟急慢性損害 進(jìn)一步比較腎臟病理急慢性損害的特點(diǎn),檢出率從高到低依次為:中重間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(48.1%),間質(zhì)小管中重?fù)p害(46.3%),纖維新月體(38.9%),中重增生硬化(35.2%),細(xì)胞性新月體(24.1%),袢壞死檢出率(14.8%);各年齡段相比,中重腎小球增生硬化在30歲以下檢出率相對(duì)較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05;男女組相比,亦未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P＞0.05。見表2。

表2 54例AAV患者的腎臟急慢性損害特點(diǎn)

2.3 腎功能預(yù)后分析 共52例獲得隨訪(96.3%),9例進(jìn)入尿毒癥期(16.7%)。行以年齡、性別、AI、CI為自變量的Logistic回歸分析,1年內(nèi)發(fā)生尿毒癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是因素腎臟慢性指數(shù)?；貧w方程為:y(慢性腎衰尿毒癥期)=0.33×CI-1.43,見表3。

表3 終末期腎的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

ANCA相關(guān)性小血管炎,原發(fā)的主要包括韋格納肉芽腫(Wegener's granulomatosis,WG)、顯微鏡下型多血管炎(microscopic polyangitis,MPA)、變應(yīng)性肉芽腫血管炎綜合征(Churg-Strauss syndrome,CSS)等。也可繼發(fā)于狼瘡、藥物等,一般認(rèn)為是環(huán)境與遺傳共同作用導(dǎo)致,其發(fā)病機(jī)制尚未明了。以中老年多見,臨床可累及各個(gè)系統(tǒng)。由于腎累及率高達(dá)80%,且多進(jìn)展迅速[5],因而腎病理的及時(shí)檢查就顯得極為關(guān)鍵。

本研究顯示:腎活檢的病理類型檢出率最高的是硬化性和輕系膜增生性腎炎,各占22.2%,硬化性腎炎的高檢出率與文獻(xiàn)報(bào)道相符。近有研究顯示:日本人中發(fā)病平均年齡58.6±13.9歲,且60歲以上人數(shù)為主硬化型檢出率高達(dá)24.7+/-19.9%。早些時(shí)候的研究已表明:球性硬化預(yù)期著腎功的不良結(jié)局[7],而在已開始透析的病人中,硬化性腎炎則可達(dá)到68.5+/-19.7%[6]。這提示,這部分患者在腎活檢時(shí)已錯(cuò)失了挽救腎功能的最佳時(shí)機(jī)。60歲以上組輕系膜發(fā)病率高于其它兩組,提示,較大比例的老年患者反倒可能有較好的腎功能預(yù)后。而男女患者相比較,各具體的腎病理類型百分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成是AAV腎病理上突出的特點(diǎn),往往是腎功急劇惡化的兆頭。本研究顯示:各組中,袢壞死檢出率并不高。袢壞死往往是腎小球受到早期急性損害的征象,不及時(shí)治療就會(huì)因毛細(xì)血管壁破損滲漏刺激臟層上皮增生最終導(dǎo)致新月體形成。檢出率不高應(yīng)提示腎穿時(shí)機(jī)已不算早。但新月體形成、中重間質(zhì)小管損害、中重間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率較高。更細(xì)些分類可見,腎穿時(shí),細(xì)胞性新月體占24.1%,,腎病理有袢壞死和細(xì)胞新月體是臨床上使用激素沖擊和使用細(xì)胞毒藥物的有力指征。如果不能及時(shí)強(qiáng)有力地干擾,則最終演變成纖維性新月體喪失挽回機(jī)會(huì)。纖維性新月體占本組病理的 38.9%,而兩種新月體檢出率高達(dá)63.0%,后者多于前者,說(shuō)明該病發(fā)展迅速,細(xì)胞性新月體發(fā)展成纖維性新月體也就一兩周的時(shí)間,而后者必然變成相應(yīng)腎小球的毀壞和硬化而失去逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì),提示及時(shí)腎穿活檢早期診斷的是非常必要的。

本研究還顯示:中重間質(zhì)小管損害、中重間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率較高。間質(zhì)小管的慢性和嚴(yán)重?fù)p害早已公認(rèn)是腎功預(yù)后不良的直接因素之一,提示AAV不但易發(fā)生嚴(yán)重的腎小球損害,同時(shí)易有嚴(yán)重的小管間質(zhì)損害,危害極大。而中重腎小球增生硬化在30歲以下檢出率相對(duì)較高,意味著年輕患者腎臟損害可能來(lái)的更嚴(yán)重,更值得警惕。

隨訪結(jié)果顯示:52例得以隨訪,一年后有9例進(jìn)入尿毒癥期。說(shuō)明AAV腎損害后果相當(dāng)可怕。這與文獻(xiàn)報(bào)道相符,近有研究顯示:隨訪40個(gè)月,523名AAV患者里有136名到達(dá)終末期腎[8]。另一個(gè)長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪報(bào)道顯示[9]:246名新發(fā)患者,1年生存率82%,5年生存率76%。5年內(nèi)有 68人(28%)進(jìn)入終末期腎。一篇來(lái)自日本的報(bào)道顯示:MPO陽(yáng)性的原發(fā)AAV患者,隨訪一年,只有36.6%的病人沒有進(jìn)入終末期腎或仍存活[10]。本研究回歸分析顯示,最終發(fā)生尿毒癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)是腎臟慢性指數(shù)。如果說(shuō)急性指數(shù)代表了腎臟可逆的損害,則慢性指數(shù)代表腎臟已發(fā)生不可逆的損害,是喪失了救治機(jī)會(huì)的腎損害,慢性指數(shù)越大,離慢性腎衰尿毒癥的距離就越近。

綜合以上,認(rèn)為AAV易發(fā)生迅猛的嚴(yán)重腎損害,危害極大,早期診斷,及早腎活檢是改善預(yù)后,提高生存率的關(guān)鍵。

[1]Falk RJ,Jennette JC.Thoughts about the classification of small vessel vasculitis[J].J Nephrol,2004,17(8):S3.

[2]Jennette JC,Falk RJ,Andrassy K,et al.Nomenclature of systemic vasculitides.Proposal of an international consensus conference[J].Arthritis Rheum,1994,37(2):187.

[3]Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease classification and atlas of glomerular-disease[M].Second edition.New York:Ikagu Shoin,1995,45-47.

[4]Susan L,Hogan Ronald J,Falk H,et al.Predictors of Relapse and Treatment Resistance in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Associated Small-Vessel Vasculitis[J].Ann Intern Med,2005,143(9):621.

[5]ChenM,Kallenberg CG.New advances in the pathogenesis of ANCA-associated vasculitides[J].Clin Exp Rheumatol,2009,27(1):S108.

[6]Itabashi M,Yumura W,Tsukada M,et al.Clinico-histopathological analysis of renal changes inMPO-ANCA-associated vasculitis[J].Nippon Jinzo Gakkai Shi,2008,50(7):927.

[7]Okano K,Yumura W,Nitta K,et al.Evaluation of prognostic factors for myeloperoxidase anti-neutrophil cytoplasmic antibody-(MPO-ANCA)associated glomerulonephritis[J].Clin Nephrol,2001,55(4):275.

[8]Lionaki S,HoganSL,Jennette CE,et al.The clinical course of ANCA smallvessel vasculitis on chronic dialysis[J].Kidney Int,2009,76(6):644.

[9]B ooth AD,Almond MK,Burns A,et al.Outcome of ANCA-associated renal vasculitis:a 5-year retrospective study[J].Am J Kidney Dis,2003,41(4):776.

[10]Suzuki Y,Takeda Y,Sato D,et al.Clinicoepidemiological manifestations of RPGN and ANCA-associated vasculitides:an 11-year retrospective hospital-based study in Japan[J].Mod Rheumatol,2010,20(1):54.