“單病種付費(fèi)”實(shí)施之路還有很長(zhǎng)

□本刊實(shí)習(xí)記者

2011年4月8日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，啟動(dòng)了全國(guó)范圍的按病種收費(fèi)方式改革。“按病種收費(fèi)”從醫(yī)保和患者的角度也稱“單病種付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”，自2004年起就已在北京市進(jìn)行試點(diǎn)。此次全國(guó)范圍改革試點(diǎn)的啟動(dòng),很多業(yè)內(nèi)人士在接受記者采訪中表示擔(dān)憂，“按病種付費(fèi)”實(shí)行后,臨床服務(wù)項(xiàng)目會(huì)不會(huì)減少？患者看病會(huì)不會(huì)受到影響？新藥品和新技術(shù)的推廣會(huì)不會(huì)受影響？記者就此對(duì)北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院和中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的醫(yī)生和專(zhuān)家進(jìn)行了采訪。

“單病種付費(fèi)”能否應(yīng)對(duì)復(fù)雜病情

記者在采訪中了解到，單病種付費(fèi)模式明確規(guī)定了某一種疾病最多只能花多少錢(qián)，從而避免醫(yī)療單位過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，且操作十分簡(jiǎn)便。

在采訪中有專(zhuān)家認(rèn)為,單病種付費(fèi)更多關(guān)注的是某一疾病本身，對(duì)于伴隨疾病和并發(fā)癥考慮較少。北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在采訪中告訴記者，年輕人和老年人患有闌尾炎嚴(yán)重時(shí)都要做闌尾切除，在單病種付費(fèi)中費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是相同的，但醫(yī)院給予的治療則是不同的。一個(gè)病人某一臟器出問(wèn)題，引發(fā)的治療是一系列的。在這一系列治療中，部分關(guān)系著術(shù)后康復(fù)結(jié)果。如有冠心病的老年人要做闌尾切除，術(shù)中很可能出現(xiàn)心絞痛、心梗發(fā)作。但將治療這些并發(fā)癥費(fèi)用加進(jìn)單病種的總費(fèi)用以后，肯定超過(guò)了闌尾炎的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

馮藝在采訪中告訴記者，對(duì)醫(yī)院來(lái)講，術(shù)中的監(jiān)測(cè)各有不同，有些病人只需普通的監(jiān)測(cè)，特別重的病人測(cè)壓管要插入動(dòng)脈里，這是一項(xiàng)高端技術(shù)，它能監(jiān)測(cè)病人每一次心跳后的血壓情況。在病情危急時(shí)，醫(yī)院能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。但這一系列監(jiān)測(cè)對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥的年輕人并不需要。這就是單病種付費(fèi)存在的一個(gè)特別大的擔(dān)憂，而且未來(lái)我國(guó)面臨很大的問(wèn)題就是人口老齡化。

一旦一個(gè)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是固定的，醫(yī)保支付比例和患者自付比例則也是固定的。但單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中涵蓋了住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，這樣就對(duì)病人的住院時(shí)間有了一定限制。

宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者，醫(yī)生對(duì)伴隨心臟病的住院病人實(shí)施手術(shù)時(shí)，麻醉科會(huì)指出病人需做心臟方面檢查或會(huì)診后才能進(jìn)行麻醉。會(huì)診時(shí)，有的醫(yī)生建議病人做補(bǔ)充檢查，這樣就導(dǎo)致手術(shù)推遲而費(fèi)用超額。在泌尿科，老年病人居多，診療常規(guī)規(guī)定，超過(guò)60歲和曾患高血壓的人每天至少要測(cè)量一次血壓。有一位病人住院期間，在就診經(jīng)過(guò)和患病歷史中，未發(fā)現(xiàn)有高血壓的記載和用藥，在做手術(shù)前7天血壓也都正常。但病人推進(jìn)手術(shù)室時(shí)卻突然出現(xiàn)了血壓增高的現(xiàn)象。這種情況下，手術(shù)只能推遲。

“單病種付費(fèi)”實(shí)施后新藥品、新技術(shù)很難推廣

記者在采訪中了解到，現(xiàn)在每2～3年都會(huì)有新藥品上市，有些新藥品是在原藥品基礎(chǔ)上研發(fā)出來(lái)的，保持原來(lái)的有效性并克服原來(lái)的副作用。但是新藥品都有較高的研發(fā)成本，價(jià)格也會(huì)相應(yīng)較高。制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該把新藥品的成本加到單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)里，否則很多新藥品會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用限制而無(wú)法推廣。

北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師馮藝在接受記者采訪中說(shuō)，現(xiàn)在很多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)，但按國(guó)家定價(jià)同時(shí)計(jì)入單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就會(huì)超費(fèi)。一個(gè)腹腔鏡開(kāi)機(jī)是1000多元，但子宮切除單病種定價(jià)是4000多元，這一個(gè)鏡子的費(fèi)用就占1/4。過(guò)去手術(shù)沒(méi)有這一項(xiàng)，但隨著醫(yī)療的進(jìn)展，腹腔鏡確實(shí)能減少創(chuàng)傷、縮短住院日、減少疼痛，對(duì)于女孩子更顯得美觀，這是國(guó)際上推崇的一種技術(shù)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終不變，那這項(xiàng)技術(shù)就很難推廣。醫(yī)生想對(duì)病人做腹腔鏡，病人也愿意做腹腔鏡，醫(yī)院只好不收費(fèi)，虧只能虧醫(yī)院。因?yàn)檫@種技術(shù)使用后，病人確實(shí)康復(fù)快，對(duì)病人有好處。尤其是沒(méi)結(jié)婚的女孩，她們?cè)敢庵辉诟共看騼蓚€(gè)孔，看不出傷口。

“單病種付費(fèi)”應(yīng)符合我國(guó)國(guó)情

北京宣武醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師許建軍告訴記者，國(guó)外的按病種收費(fèi)制雖然實(shí)行多年，但與國(guó)內(nèi)相比，其國(guó)情不同。國(guó)外有強(qiáng)大的社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生了解社區(qū)居民健康的程度，就如我國(guó)的派出所了解居民戶籍情況一樣，掌握得非常清楚。他在美國(guó)留學(xué)時(shí)，所在醫(yī)院接收的病人都是基層醫(yī)院推薦來(lái)的，當(dāng)天住院，當(dāng)天就可以手術(shù)。因?yàn)獒t(yī)療資源得到了合理利用，病人轉(zhuǎn)來(lái)時(shí)醫(yī)院設(shè)施齊備，在社區(qū)醫(yī)生寫(xiě)的推薦信里，病人情況也很詳細(xì)。在我國(guó)則不同，醫(yī)生首先要了解社區(qū)推薦的這些病人的檢查資料是否齊備，不齊的要去做補(bǔ)充檢查，然后要給負(fù)責(zé)該醫(yī)院的醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)函，醫(yī)保機(jī)構(gòu)核對(duì)接收病人的醫(yī)生有資格做這個(gè)手術(shù)，并同意支付相應(yīng)的醫(yī)療開(kāi)支后，醫(yī)生才可以做手術(shù)，這樣會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加了單病種付費(fèi)的額度。

一位專(zhuān)家在采訪中告訴記者，國(guó)外的社區(qū)醫(yī)院力量較強(qiáng)，住院病人由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生推薦到大醫(yī)院做完治療后，又轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院能夠照顧病人的術(shù)后恢復(fù)。但在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院里，住院病人一定要從住院、做手術(shù)到恢復(fù)后才出院。單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)涵蓋住院費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，在總額限定的情況下，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間受限，與當(dāng)前我國(guó)病人住院的實(shí)際情況不相符。在國(guó)外大醫(yī)院，病人1～2天就可做完手術(shù)出院，但在我國(guó)就可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)，病人做完手術(shù)回到社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生解決不了問(wèn)題還得往大醫(yī)院轉(zhuǎn)。如果單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要求病人住院兩三天以內(nèi)就要做手術(shù)，那醫(yī)生肯定做不了。因?yàn)橛行┎∪擞邪殡S疾病，這些伴隨疾病不處理，做手術(shù)就有風(fēng)險(xiǎn)。

▲北京大學(xué)人民醫(yī)院的醫(yī)生們正在對(duì)有并發(fā)癥的病人進(jìn)行手術(shù)

一個(gè)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家在接受記者采訪時(shí)坦言：“我國(guó)和國(guó)外醫(yī)療資源分配相比是不太合理的，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也不太一樣。怎樣才能更合理實(shí)行單病種付費(fèi)，我認(rèn)為應(yīng)該將幾個(gè)比較出色的大型醫(yī)療中心1年、2年或3年的平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)前等待時(shí)間等資料進(jìn)行調(diào)研總結(jié)，制定出有我國(guó)特色的實(shí)施方案。然后讓在臨床一線工作的醫(yī)生去論證和更新，這個(gè)東西才可能會(huì)更合理。”

單病種定價(jià)要深入基層

在采訪中，馮藝告訴記者，北京大學(xué)人民醫(yī)院大隱靜脈曲張的治療，其定價(jià)就比較合理，病人能接受，醫(yī)生也能接受。相關(guān)部門(mén)調(diào)查時(shí)，可能看不到這么細(xì)，但要了解情況，就必須監(jiān)管到每一個(gè)病例，多少病例的定價(jià)高于實(shí)際、多少病例低于實(shí)際，高在哪個(gè)科室、低在哪個(gè)科室，高低的比例是多少。如果沒(méi)有調(diào)查，這些數(shù)據(jù)都是沒(méi)用的，不能只靠基層人員上報(bào)。因此醫(yī)保辦要細(xì)化到科室，細(xì)化到病例、人頭。

在采訪中馮藝還說(shuō)，病人并發(fā)癥的界定一定是多方面來(lái)確定的，如果診斷監(jiān)管不力，醫(yī)保的支付負(fù)擔(dān)就會(huì)很重。如某個(gè)醫(yī)生說(shuō)做闌尾切除的病人伴有高血壓，本來(lái)花了3000元，但醫(yī)生上報(bào)的是6000元，這時(shí)的費(fèi)用就是虛報(bào)的。醫(yī)生診斷一定要有很確鑿的根據(jù)，還要做到可追蹤、可隨訪、可仿制和可監(jiān)督。

疾病診斷相關(guān)分組支付模式更完善

記者在采訪中了解到，目前國(guó)際上公認(rèn)的控制醫(yī)療費(fèi)用的方式是疾病診斷相關(guān)分組支付模式。它和單病種付費(fèi)都是一種“打包”付費(fèi)制度，但優(yōu)于單病種付費(fèi)。單病種付費(fèi)解決不了的問(wèn)題，在疾病診斷相關(guān)分組支付模式里可以解決，因此對(duì)于復(fù)雜病情的診斷治療，完全可按疾病診斷相關(guān)分組支付模式進(jìn)行。

北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任胡牧教授告訴記者，目前，北京市對(duì)疾病診斷相關(guān)分組支付模式，即按病例組合付費(fèi)模式已評(píng)估了3年，今年完成激勵(lì)機(jī)制以后，整個(gè)體系就構(gòu)建完成。疾病診斷相關(guān)分組支付模式一旦實(shí)施，就可以全面取代單病種付費(fèi)。

北京大學(xué)人民醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理處副處長(zhǎng)彭丹丹告訴記者，單病種付費(fèi)制度和疾病診斷相關(guān)分組支付模式都能對(duì)治療費(fèi)用加以限制，但疾病診斷相關(guān)分組支付模式比單病種付費(fèi)制度更全面。疾病診斷相關(guān)分組支付模式的實(shí)施是以標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程、疾病分類(lèi)和臨床術(shù)語(yǔ)為基礎(chǔ)的。其中，臨床路徑的建立可以規(guī)范醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)生減少必要的服務(wù)。而病案首頁(yè)質(zhì)量的提高則有助于對(duì)病人進(jìn)行準(zhǔn)確的分組。

北京友誼醫(yī)院醫(yī)保辦孫樹(shù)學(xué)在采訪中告訴記者，疾病診斷相關(guān)分組是以國(guó)際疾病分類(lèi)為基礎(chǔ)的，任何疾病都可以明確地歸于某一特定的組。疾病診斷相關(guān)分組可覆蓋整個(gè)疾病譜，解決了單病種收費(fèi)制度覆蓋有限疾病種類(lèi)的問(wèn)題。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，無(wú)論在整體控制“看病貴”的效果方面還是在實(shí)施難度方面，疾病診斷相關(guān)分組支付模式都將比單病種收費(fèi)制度上一個(gè)臺(tái)階。疾病診斷相關(guān)分組支付模式有利于全面、有效地控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量；有利于激勵(lì)醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)管理水平，提高效率。還可有效降低醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和支出，使衛(wèi)生資源的利用標(biāo)準(zhǔn)化，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出。

目前，疾病診斷相關(guān)分組支付模式的研究工作正在進(jìn)行之中。