物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)

李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春

（徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221000）

物理診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)

李艷杰，王志榮，黃一虹，徐 晤，李洪春

（徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221000）

針對(duì)物理診斷學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際工作，通過改進(jìn)教學(xué)方法、改革考試方式等加強(qiáng)學(xué)生技能訓(xùn)練及臨床思維培養(yǎng)，提高物理診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

物理診斷學(xué)；教學(xué)方法；臨床思維

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)過渡到臨床實(shí)踐技能學(xué)習(xí)的一門橋梁學(xué)科。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)生從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石，也是臨床醫(yī)師需要掌握的基本技能。物理診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的基本臨床技能[1]，通過詳細(xì)的問診和系統(tǒng)的體格檢查，運(yùn)用臨床思維方法將各門學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，對(duì)疾病進(jìn)行診斷。結(jié)合教學(xué)工作，淺談幾點(diǎn)對(duì)物理診斷學(xué)的教學(xué)體會(huì)。

1 改變教學(xué)模式，實(shí)行小班授課

傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)以教師講授為主（LBL），內(nèi)容比較系統(tǒng)，但易使學(xué)生養(yǎng)成被動(dòng)接受知識(shí)、不善于獨(dú)立思考的習(xí)慣。而以問題為基礎(chǔ)（PBL）的教學(xué)模式是一種以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的不同，PBL教學(xué)模式在教學(xué)內(nèi)容、方法和手段上采用問題式、討論式和啟發(fā)式等創(chuàng)新教育方法，讓學(xué)生主動(dòng)去尋找解決問題的方法，并在解決問題的過程中學(xué)習(xí)知識(shí)和技能[2]。如在肺臟體格檢查的教學(xué)過程中，先學(xué)習(xí)肺臟的基本結(jié)構(gòu)、各種呼吸音產(chǎn)生機(jī)理及性質(zhì)、時(shí)相，再重點(diǎn)講述肺臟病變的病理生理及其所引起的視、觸、叩、聽的變化，然后舉一個(gè)胸腔積液的例子，請(qǐng)學(xué)生根據(jù)肺臟不同病變的病理生理特征，自己推斷其他肺臟病變可能出現(xiàn)的陽性體征，再配合多媒體教學(xué)軟件，變抽象為具體，增強(qiáng)學(xué)生的印象，從而大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣。因此在教學(xué)過程中將這2種不同的教學(xué)模式結(jié)合起來，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上采用PBL教學(xué)法，既能闡明授課的重點(diǎn)內(nèi)容又能培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，取得良好的教學(xué)效果。

同時(shí)采用小班授課的教學(xué)模式，能更好地提高授課質(zhì)量，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[3]。我校每班學(xué)生約50人，物理診斷由3個(gè)帶教教師分教室同時(shí)帶教，每個(gè)教室分為8組，每組2人，互相查體。采用“示范—模仿—指導(dǎo)—集體教學(xué)”的學(xué)習(xí)模式，在示教過程中，教師操作要規(guī)范，同時(shí)配合詳細(xì)的講解，以調(diào)動(dòng)學(xué)生感官和思維的協(xié)調(diào)發(fā)展。如在幾種叩診音的學(xué)習(xí)過程中，在胸腹部各部位叩出不同聲音，啟發(fā)學(xué)生分析為什么在不同部位會(huì)出現(xiàn)不同聲音，鼓勵(lì)他們自己去尋找答案。這樣學(xué)生不但獲得了知識(shí)，加深了印象，同時(shí)也提高了思維能力。示教后分組練習(xí)，教師巡視，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作和手法。實(shí)習(xí)課結(jié)束前有針對(duì)性地從各組抽查學(xué)生演示手法，讓其余學(xué)生在旁邊觀察糾錯(cuò)，最后由教師作總結(jié)點(diǎn)評(píng)。在下次課開始前抽查一位同學(xué)示教上節(jié)課內(nèi)容，一方面大大提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，另一方面提高了學(xué)生在課堂教學(xué)上的參與性，增強(qiáng)其主體意識(shí)。同時(shí)安排學(xué)生做好實(shí)驗(yàn)記錄，內(nèi)容要真實(shí)，避免千篇一律，以培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度。

2 完善教學(xué)手段，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)和多媒體教學(xué)的應(yīng)用

傳統(tǒng)的教學(xué)方法形式較單一，教師與學(xué)生之間缺少互動(dòng)，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。為豐富學(xué)生的理論知識(shí)，培養(yǎng)其實(shí)踐能力，激發(fā)其創(chuàng)新精神，我校實(shí)驗(yàn)中心將計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等作為輔助教學(xué)手段廣泛應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)之中，加強(qiáng)訓(xùn)練學(xué)生診斷技能和診斷思維能力。

我中心于2005年成立技能訓(xùn)練室，配備了心肺觸聽診、腹部觸診電子模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人以及臨床穿刺和叩診模型，學(xué)生可以進(jìn)行各種相關(guān)操作，增加感性認(rèn)識(shí)。如在較難掌握的心臟雜音的教學(xué)過程中，可以結(jié)合模擬人系統(tǒng)，同步顯示心臟的病理生理現(xiàn)象收縮和舒張、各瓣膜的開放、關(guān)閉以及血流的方向、各種雜音形成的機(jī)制，變抽象為具體，反復(fù)聽診并體會(huì)各種雜音的特點(diǎn)，以達(dá)到理解記憶的目的。如在急性闌尾炎麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛部位，如果學(xué)生的手法、力度以及部位準(zhǔn)確的話，模擬人會(huì)發(fā)出“疼”的聲音。教師在教學(xué)的過程中要注意學(xué)生的手法，及時(shí)指導(dǎo)，同時(shí)學(xué)生需要反復(fù)練習(xí)，熟練掌握。

在同年我中心投入使用虛擬診斷教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，安裝自行研發(fā)的虛擬診斷系統(tǒng)[4]，通過人機(jī)對(duì)話，以一問一答的形式，使學(xué)生可以對(duì)系統(tǒng)中的虛擬病人進(jìn)行詳細(xì)而全面的病史詢問，系統(tǒng)體格檢查，并根據(jù)問診和體檢結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)幕?yàn)和器械檢查，最后總結(jié)出病歷，得出初步診斷。學(xué)生在虛擬實(shí)驗(yàn)環(huán)境中，可以對(duì)問診順序、提問方式及語言技巧做充分的訓(xùn)練，有助于緩解學(xué)生首次接觸病人時(shí)的緊張情緒，同時(shí)也培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力，為進(jìn)入臨床工作和學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。這種教學(xué)方式和手段有效彌補(bǔ)了臨床教學(xué)資源的不足，有利于學(xué)生掌握科學(xué)的臨床診斷思維方法。

3 以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，改進(jìn)診斷學(xué)考核方案

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是檢驗(yàn)一名醫(yī)學(xué)生能否邁入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，間接反映了一個(gè)學(xué)校的教學(xué)水平[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)在臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試中，診斷學(xué)的內(nèi)容占57%～80%。因此，診斷學(xué)教學(xué)對(duì)學(xué)生能否通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試有著重要的影響。以往診斷學(xué)考試只重視理論考試，而忽視了對(duì)實(shí)踐技能的考核。為培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力和學(xué)習(xí)積極性，使其熟練掌握相關(guān)內(nèi)容，順利通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，我們采取理論考試和實(shí)踐考試相結(jié)合的方法，其中實(shí)踐考試占總成績(jī)的30%。根據(jù)《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱》體格檢查部分的內(nèi)容和要求，把考核內(nèi)容分成幾大部分，按難度和系統(tǒng)進(jìn)行不同組合，學(xué)生抽簽考核，邊操作邊口述要點(diǎn)，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成且動(dòng)作規(guī)范準(zhǔn)確。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)前再進(jìn)行一次臨床技能考核，內(nèi)容形式類似臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試，主要是3部分內(nèi)容：病史采集與病例分析、體格檢查和診斷操作技能考核（見表1）。這些考核措施要求學(xué)生不僅要熟練掌握理論知識(shí)，而且不能放松技能的訓(xùn)練。

表1 徐州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐技能考核方案

4 重視臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，加強(qiáng)技能培訓(xùn)，強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng)

診斷學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，但因在校生缺乏與患者直接面對(duì)面接觸和交流的親身體驗(yàn)，故在問診和體格檢查中可能會(huì)出現(xiàn)緊張、動(dòng)作慌亂等表現(xiàn)。為培養(yǎng)學(xué)生與患者的溝通能力，鞏固其臨床技能，培養(yǎng)其臨床思維，我校安排學(xué)生在大學(xué)四年級(jí)進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)。通過教學(xué)查房、疑難病例討論等教學(xué)手段讓學(xué)生接觸各類病種，熟悉各種陽性體征，引導(dǎo)學(xué)生通過問診全面掌握病史，熟練并準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查，從而對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行分析和推理，并由此認(rèn)識(shí)、判斷、鑒別疾病，進(jìn)而明確疾病的治療原則，使學(xué)生逐步掌握系統(tǒng)的臨床診斷思維方法，形成良好的臨床診斷思維習(xí)慣。為臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)將診斷學(xué)的教學(xué)延伸到實(shí)習(xí)期，在問診、體檢和書寫病歷這些醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的基本技能上做進(jìn)一步提高鞏固，強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng)。在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，對(duì)學(xué)生的臨床基本診療技術(shù)操作（如常用的4種穿刺術(shù)）和體格檢查進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，借助模型，由教師講解和示教，隨后每位學(xué)生進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，以避免在實(shí)際操作中緊張，確保操作規(guī)范性。轉(zhuǎn)科和實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)科室要進(jìn)行相關(guān)技能考核；學(xué)校在學(xué)生畢業(yè)前再集中進(jìn)行一次臨床技能考核，確保學(xué)生真正掌握臨床技能。在診療過程中注意培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德素養(yǎng)和規(guī)范的行為習(xí)慣，建立健康、和諧的醫(yī)患關(guān)系。

物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)生必備的基本功，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的器械檢查和實(shí)驗(yàn)方法層出不窮，但詳細(xì)詢問病史、全面正確的體格檢查，以及規(guī)范的臨床基本診療技術(shù)操作仍然是診斷疾病最基本、最重要的手段。如何提高臨床學(xué)科教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的基本臨床技能，這就要求我們重視集體備課，規(guī)范操作程序和檢查手法，統(tǒng)一教學(xué)方案，使學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的物理診斷學(xué)知識(shí)。同時(shí)在授課時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)理念，充分利用各種教學(xué)手段，改進(jìn)教學(xué)方法，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，改變過去只重視理論考核而忽視技能操作考核的固定模式，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，產(chǎn)生良好的教學(xué)效果。每學(xué)期舉辦診斷學(xué)知識(shí)競(jìng)賽、臨床技能大比武等活動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，鞏固和掌握所學(xué)的診斷學(xué)理論知識(shí)及操作技能，從而提高物理診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量。我們也將在今后的教學(xué)實(shí)踐中根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)一步摸索和改進(jìn)教學(xué)模式，充分利用現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備，結(jié)合多種教學(xué)方法，充分發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，積極促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高。

[1]周雨遷，蔣云生，高婭文，等．診斷學(xué)物理診斷教學(xué)體會(huì)[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（1）：112．

[2]Macallan D C，Kent A，Holmes S C，et al．A model of clinical problembased learning for clinical attachments in medicine[J]．Medical Education，2009，43（8）：799～807．

[3]尚福軍，王捷頻，鄭強(qiáng)蓀，等．物理診斷學(xué)小課教學(xué)模式探討[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011（2）：52．

[4]徐晤，王志榮，黃一虹，等．診斷學(xué)虛擬問診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J]．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（6）：87～88．

[5]楊枝彩．結(jié)合職業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試內(nèi)容進(jìn)行診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)教學(xué)[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27（5）：63．

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1671-1246（2011）21-0048-02