遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的進(jìn)展

宿燕崗

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

目前臨床上確診心律失常最常用的手段仍然是體表心電圖。不同于其他疾病，大多數(shù)心律失常（如早搏、心動(dòng)過(guò)速等）的發(fā)生都是間歇的、發(fā)作性的，很多患者在發(fā)作后到醫(yī)院就診時(shí)癥狀已消失。既或是進(jìn)行Holter檢查，對(duì)發(fā)作不頻繁的患者也很難撲捉到有意義的信息。因此，對(duì)于發(fā)作不太頻繁的心悸、胸悶、黑朦和暈厥等癥狀的診斷是臨床上經(jīng)常碰到的很棘手的問(wèn)題。雖然Medtronic公司已生產(chǎn)出可植入式循環(huán)心電記錄儀（The Reveal?Plus），但由于其創(chuàng)傷性、價(jià)格、可監(jiān)測(cè)的有限時(shí)間及注冊(cè)等問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)使用受限。

所謂遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（Remote monitoring），即通過(guò)電話(huà)、手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等媒介將遠(yuǎn)離醫(yī)院的受檢者的生物信息傳輸?shù)较嚓P(guān)監(jiān)測(cè)中心，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員分析后及時(shí)通知患者或相關(guān)人員并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這些生物信息包括心電圖、血壓、血糖、醫(yī)學(xué)影像等。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)改變了傳統(tǒng)的就診方式（即患者必須到醫(yī)院），使患者能在遠(yuǎn)離醫(yī)院的家中或其他非醫(yī)療場(chǎng)所就能獲得診治。

本文只闡述有關(guān)心電圖遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方面的進(jìn)展。

遠(yuǎn)程心電檢測(cè)可以分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性的，前者主要是指電話(huà)及手機(jī)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，而后者主要指植入式心臟電子裝置（CIED）本身所具有的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能。目前遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)只限于診斷，并不能對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的遠(yuǎn)程干預(yù)治療。因此，采用此方法時(shí)應(yīng)與患者及家屬充分溝通，規(guī)避相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

1 無(wú)創(chuàng)性心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)

無(wú)創(chuàng)性遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)主要是指用電話(huà)及手機(jī)進(jìn)行遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)。

1.1 電話(huà)心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)

病人可以在家中，將電極安置在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)部位，將心電信號(hào)通過(guò)調(diào)制器，調(diào)制成音頻訊號(hào)，再將該音頻訊號(hào)通過(guò)電話(huà)線，傳送到相關(guān)醫(yī)院的接收中心，通過(guò)解調(diào),恢復(fù)心電信號(hào)的原形。電話(huà)心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在上世紀(jì)60年代初開(kāi)始應(yīng)用，80年代后得到迅速發(fā)展。很多國(guó)家分別先后開(kāi)展了心電電話(huà)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)工作。我國(guó)于上世紀(jì)70年代末開(kāi)始電話(huà)心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，至今已有近千所醫(yī)院開(kāi)展過(guò)電話(huà)心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，取得了數(shù)十萬(wàn)例的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前也正在逐步開(kāi)展保健預(yù)防性心臟監(jiān)護(hù)。開(kāi)始主要是采用美國(guó)cardiobeeper公司電話(huà)傳送心電圖接收設(shè)備，近10幾年我國(guó)已自己研制出多種電話(huà)傳送心電圖技術(shù)設(shè)備。

1.2 手機(jī)心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)

隨著信息現(xiàn)代化的發(fā)展，使采用手機(jī)方式進(jìn)行心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)成為現(xiàn)實(shí)。手機(jī)心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)（Fardistance electrocardiographic monitoring with mobile phone）技術(shù)是在電話(huà)心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。最主要的特點(diǎn)是將有線電話(huà)遠(yuǎn)程傳輸改變?yōu)闊o(wú)線手機(jī)遠(yuǎn)程傳輸心電信號(hào)。從理論上講，無(wú)線遠(yuǎn)程傳輸心電信號(hào)應(yīng)包括監(jiān)護(hù)病房的遙測(cè)心電圖技術(shù)（Tele-ECG），傳輸距離一般在數(shù)十米至上百米。但在實(shí)際使用中，心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)主要是指手機(jī)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，心電傳輸距離在數(shù)公里至上萬(wàn)公里。這項(xiàng)技術(shù)的推廣，對(duì)心血管病的防治工作具有里程碑式的意義。

手機(jī)心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可分為一體化式（即手機(jī)和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備安裝在手機(jī)內(nèi)）和非一體化式（手機(jī)和心電監(jiān)護(hù)裝置是分開(kāi)的二套設(shè)備）二種類(lèi)型。前者更具有優(yōu)勢(shì)。一體化的手機(jī)心電監(jiān)測(cè)設(shè)備國(guó)外的產(chǎn)品包括德國(guó)的SM-100型和美國(guó)高通公司的CardioNet，而國(guó)內(nèi)主要是由中國(guó)中衛(wèi)萊康科技發(fā)展（北京）有限公司和中國(guó)移動(dòng)電信公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)和運(yùn)作的“心博士心電監(jiān)護(hù)健康手機(jī)”。它從外表看來(lái)，與一般手機(jī)一致，僅在手機(jī)表面多了三個(gè)金屬突起物（作為心電電極，應(yīng)包括正極、負(fù)極和無(wú)關(guān)電極，并與手機(jī)內(nèi)的心電模塊相連接）。該手機(jī)除了有手機(jī)全部功能外，機(jī)內(nèi)還應(yīng)具有心電圖功能模塊。既有常規(guī)手機(jī)功能，又有心電檢測(cè)功能，后者被制作在手機(jī)的芯片內(nèi)?？梢噪S時(shí)隨地的打電話(huà)，也可以隨時(shí)隨地的通過(guò)手機(jī)檢測(cè)心電圖和發(fā)送心電圖信息。如果還有衛(wèi)星通訊定位功能（GMS），則能精確查到發(fā)送人在發(fā)送心電圖的地理位置。如這份心電圖有危急情況,還可以主動(dòng)安排救護(hù)車(chē)以至救護(hù)直升飛機(jī)等急救措施。圖1顯示了手機(jī)遠(yuǎn)程心電檢測(cè)工作流程示意圖。

1.3 手機(jī)遠(yuǎn)程心電檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值

手機(jī)遠(yuǎn)程心電檢測(cè)的最主要特點(diǎn)是不受空間范圍限制，受檢者自己可隨時(shí)隨地發(fā)送心電監(jiān)測(cè)信息,并獲得咨詢(xún)信息，此過(guò)程多在5分鐘內(nèi)完成。當(dāng)然心電信號(hào)的獲得依賴(lài)于良好的網(wǎng)絡(luò)信號(hào)及患者采集心電信息的正確操作。在臨床上，可用于評(píng)價(jià)偶發(fā)性、暫短性心律失常、指導(dǎo)抗心律失常藥物的應(yīng)用、協(xié)助心源性眩暈或暈厥的診斷、判斷心律失常療法的效果、協(xié)助高危心律失常的監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)或監(jiān)測(cè)心肌缺血、幫助心臟起搏器術(shù)后的隨訪和協(xié)助某些癥狀（胸悶、心悸等）的鑒別等。另外，對(duì)保健和預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、災(zāi)難事件中急救監(jiān)測(cè)和特種醫(yī)學(xué)（高山、潛水等）等也具有其應(yīng)用價(jià)值。

目前全國(guó)多家醫(yī)院建立了無(wú)線遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)中心，已初步建立了中國(guó)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系，也有相關(guān)的研究論文及科研課題在研。2006年1月，衛(wèi)生部國(guó)際緊急救援中心和中國(guó)保健協(xié)會(huì)共同成立了“中國(guó)遠(yuǎn)程心電與血壓監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系”，建立了“中國(guó)遠(yuǎn)程心電與血壓監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)中心”。2011年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)成立了“遠(yuǎn)程心臟監(jiān)測(cè)工作組”，組織專(zhuān)家在全國(guó)范圍內(nèi)建立全天候的遠(yuǎn)程心律失常監(jiān)測(cè)診斷、預(yù)警預(yù)防網(wǎng)絡(luò)。相信在今后幾年該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)會(huì)更加普及。

2 CIED的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)

2.1 CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的必要性

CIED的應(yīng)用與其他心臟植入性醫(yī)療器械（如支架、封堵器等）有很大的區(qū)別，后者手術(shù)本身是其最主要的部分，而CIED手術(shù)的成功只是開(kāi)始，植入后的管理可能顯得更加重要。

CIED總體上是非常安全的醫(yī)療設(shè)備，但臨床應(yīng)用中亦面臨故障可能。在植入后的隨訪間期內(nèi)，如裝置發(fā)生了問(wèn)題，多數(shù)情況下并不會(huì)引起患者即刻不適而就診，此時(shí)醫(yī)患都是不知情的。其中有些問(wèn)題（如ICD、起搏依賴(lài)者）如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。另外，隨著CIED植入數(shù)量的快速增加，傳統(tǒng)的門(mén)診隨訪模式除了無(wú)謂增加醫(yī)生工作量外，也給患者帶來(lái)諸如就診時(shí)間及花費(fèi)等問(wèn)題。能時(shí)刻監(jiān)測(cè)器械工作狀態(tài)、減少不必要的隨訪愈來(lái)愈成為CIED術(shù)后隨訪必須解決的問(wèn)題。由此，CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

2.2 CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的組成和作用

隨著無(wú)線通訊科技和信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)也在CIED中得到了應(yīng)用，并在近幾年內(nèi)取得了迅速發(fā)展。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的基本構(gòu)成為：帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能的CIED通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)射器，將設(shè)備工作參數(shù)及診斷數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線或有線的方式發(fā)送到數(shù)據(jù)處理中心，后者對(duì)數(shù)據(jù)分類(lèi)處理后上傳到網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)工作站，醫(yī)生就可以通過(guò)internet瀏覽這些數(shù)據(jù)，如發(fā)現(xiàn)異常，則能在第一時(shí)間進(jìn)行處理。

遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)提供的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)基本涵蓋常規(guī)門(mén)診隨訪所需要觀察的數(shù)據(jù)。它可檢測(cè)到的數(shù)據(jù)包括：（1）識(shí)別植入器械本身（脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線）問(wèn)題；（2）發(fā)現(xiàn)快速心律失常（房性、室性）事件；（3）間接的反應(yīng)心功能的指標(biāo)變化，如心室率、房顫負(fù)荷、患者活動(dòng)水平、心率變異性和經(jīng)胸阻抗等指標(biāo)。

數(shù)個(gè)大型臨床研究（如AWARE，CONNECT，EVATEL，IMPACT，OptiLink-HF，TRUST）顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以安全減少CIED患者的術(shù)后門(mén)診隨訪次數(shù)，減輕醫(yī)生及患者的隨訪負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療花費(fèi)。2008年HRS/EHRA 制定的CIEDs術(shù)后隨訪專(zhuān)家共識(shí)中指出，遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)可用于病情穩(wěn)定而預(yù)期不需要程控患者的術(shù)后監(jiān)測(cè)，可以及早發(fā)現(xiàn)CIED工作異常，它對(duì)CIEDs穩(wěn)定期的隨訪、ERI前的頻繁監(jiān)測(cè)以及需要盡早發(fā)現(xiàn)CIEDs功能障礙者有價(jià)值。另外，研究顯示CRT、ICD患者在應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)的前提下，每年進(jìn)行一次門(mén)診隨訪是安全的。

目前，規(guī)模較大的CIED生產(chǎn)商都研發(fā)了自己的遠(yuǎn)程遙測(cè)系統(tǒng)，如Biotronik公司的Home Monitoring?、Medtronic公司的CareLink Network?、St Jude公司的Merlin.net? 和Boston Scientific公司的Latitude Patient Management system?等。

2.3 CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在我國(guó)的應(yīng)用

Biotronik公司的Home Monitoring?是中國(guó)唯一已批準(zhǔn)并正在使用的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。其組成包括：（1）裝置上具有內(nèi)置的天線（用以傳輸數(shù)據(jù)）；（2）數(shù)據(jù)移動(dòng)發(fā)射器（Cardio Messenger）：供患者體外使用，它接收脈沖發(fā)生器的信息并通過(guò)數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)向信息處理中心傳輸信息?；颊呓K端的數(shù)據(jù)傳輸是應(yīng)用GSM網(wǎng)絡(luò)。99%的事件記錄會(huì)在5分鐘之內(nèi)傳輸完成。該過(guò)程完全自動(dòng)，不需要患者任何操作，只需要將數(shù)據(jù)移動(dòng)發(fā)射器放置在身邊即可。（3）信息處理中心：隨時(shí)隨地通過(guò)網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)，并能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)瀏覽監(jiān)測(cè)到的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)信息。整個(gè)系統(tǒng)不需要用外接網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)線。圖2顯示Home monitoring數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程流程圖?，F(xiàn)有的home monitoring功能可在起搏器、ICD和CRT（D）中使用。

數(shù)據(jù)傳輸觸發(fā)機(jī)制包括兩種。（1）定時(shí)傳輸：每天一次（通常設(shè)置在午夜）定時(shí)將貯存信息上傳。（2）特定事件觸發(fā)：可通過(guò)設(shè)置特定的事件來(lái)觸發(fā)數(shù)據(jù)傳輸。這些事件包括脈沖發(fā)生器電池到達(dá)ERI、起搏電極阻抗過(guò)低或過(guò)高、感知振幅過(guò)低、CRT起搏比例過(guò)低、高頻心房及心室事件、房顫負(fù)荷過(guò)高、電擊治療事件以及一些心衰設(shè)定的指標(biāo)（如平均心室率等）等。

截至目前為止全球Biotronik家庭監(jiān)護(hù)產(chǎn)品已植入超過(guò)23萬(wàn)臺(tái)。國(guó)內(nèi)自2009年初開(kāi)始植入帶有Home monitoring功能的起搏器，截至目前為止已植入超過(guò)千臺(tái)，其中ICD和CRT各百余臺(tái)。目前國(guó)內(nèi)正在積極組織進(jìn)行有關(guān)帶有Home monitoring功能裝置的多中心研究，初步的研究結(jié)果顯示其具有能減少隨訪、及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的優(yōu)勢(shì)。

其他公司的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)產(chǎn)品尚未在國(guó)內(nèi)上市，相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)也會(huì)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用。

應(yīng)該講，所有適合植入心臟裝置的患者都可以植入帶有home monitoring功能的裝置。但考慮性/價(jià)比、臨床實(shí)際及我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，可能下列患者是獲益更多的人群：（1）ICD或CRT(D)患者，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)諸如除顫系統(tǒng)故障或雙室起搏比例和心功能等問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整治療策略；（2）起搏依賴(lài)者，能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在故障，避免心臟停搏；（3）居住偏遠(yuǎn)或肢體活動(dòng)能力受限的患者（植入裝置后到醫(yī)院隨訪不便）。

CIED遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)性遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的不同點(diǎn)：（1）需要在體內(nèi)植入CIED；（2）主要目的是監(jiān)測(cè)CIED本身工作狀況；（3）是腔內(nèi)心電圖，后者為體表心電圖；（4）收集的信息更全面：可自動(dòng)分析、累積患者的各種心律失常事件數(shù)而不需要患者操作，而后者是即時(shí)、瞬間的，不能自動(dòng)累積，且必須通過(guò)攜帶者的主動(dòng)操作才能獲得心電信息；（5）后者可用于預(yù)防、保健等。

[1] 劉俊, 方丕華, 劉悅, 等.心房顫動(dòng)消融術(shù)后三個(gè)月內(nèi)房性心律失常發(fā)生與遠(yuǎn)期成功率的關(guān)系[J]. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(2): 115-118.

[2] 孫莜璐, 關(guān)鍵，王莉，等.遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)儀與常規(guī)心電圖在心血管疾病中的監(jiān)測(cè)和對(duì)比分析[J].中華心律失常雜志，2010, 14(4): 274-279.

[3] Gonzalez MA, Satler LF, Rodrigo ME, et al.Cellular video-phone assisted transmission and interpretation of prehospital 12-lead electrocardiogram in acute st-segment elevation myocardial infarction[J].J Interv Cardiol,2011, 24(2): 112-118.

[4] Varma N.Rationale and design of a prospective study of the efficacy of a remote monitoring system used in implantable cardioverter defibrillator follow-up: the Lumos-T Reduces Routine Office Device Follow-Up Study(TRUST) study[J]. Am Heart J, 2007, 154(6): 1029-1034.

[5] Brachmann J, B?hm M, Rybak K, et al.Fluid status monitoring with a wireless network to reduce cardiovascular-related hospitalizations and mortality in heart failure: rationale and design of the OptiLink HF Study(Optimization of Heart Failure Management using OptiVol Fluid Status Monitoring and CareLink)[J].Eur J Heart Fail, 2011, 13(7): 796-804..

[6] Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, et al.HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cariovascular Implantable Electronic Devices(CIEDs): Description of Techniques, Indications, Personnel, Frequency and Ethical Considerations[J].Heart Rhythm, 2008, 5(6): 1-19.

[7] Burri H, Senouf D.Remote monitoring and follow-up of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators[J]. Europace, 2009(11): 701-709.