植入性心臟起搏器治療：目前認(rèn)識(shí)和建議（2010年修訂版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)起搏學(xué)組

1 前言

2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)（CSPE）制定并公布了我國(guó)植入性心臟起搏器治療建議[1]。隨著心臟起搏工程技術(shù)的不斷改進(jìn)，國(guó)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，以及對(duì)緩慢性和快速性心律失常自然病程認(rèn)識(shí)的不斷深化，有必要對(duì)2003年公布的植入性心臟起搏器治療建議進(jìn)行更新和修訂。鑒于此，由CSPE起搏學(xué)組，參照2008年6月ACC/ AHA/HRS最新公布的“心臟節(jié)律異常器械治療指南”[2]，結(jié)合我國(guó)植入性心臟起搏器工作現(xiàn)狀，對(duì)2003年植入性起搏器治療建議進(jìn)行修訂和更新。

不同醫(yī)院和/ 或醫(yī)生對(duì)永久性起搏器治療適應(yīng)證認(rèn)識(shí)有所不同。對(duì)某些心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變是否需要植入起搏器仍然存在爭(zhēng)議。同樣的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變?cè)诓煌呐R床狀態(tài)下是否需要植入起搏器的觀點(diǎn)也不盡相同。隨著對(duì)心律失常機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深以及起搏工程技術(shù)的進(jìn)步，心臟起搏治療適應(yīng)證也在不斷發(fā)展。除了對(duì)明確的竇房結(jié)功能障礙和房室阻滯有肯定的治療效果外，一些非心動(dòng)過(guò)緩型病癥如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病、長(zhǎng)QT綜合征等也列入臨床起搏治療適應(yīng)證范圍。而某些病變有時(shí)難以界定是否為心臟起搏治療的絕對(duì)適應(yīng)證。但是作為一種治療，臨床上需要有規(guī)范化的指南，其中首先是適應(yīng)證。適應(yīng)證不斷修改和完善主要是因?yàn)閮煞矫娴囊蛩?，一是心律失常機(jī)制及治療包括起搏器治療的研究及應(yīng)用所取得的結(jié)果，一是起搏器工程技術(shù)的進(jìn)步。以往美國(guó)以及其他一些國(guó)家應(yīng)用的是2002年ACC/ AHA/ NASPE制定的指南，現(xiàn)在正逐步開(kāi)始采用2008年 ACC/ AHA/ HRS最新指南新的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。在我國(guó)一些比較大的醫(yī)院，目前參考2008年ACC/ AHA/ HRS 制定的指南，而中小型醫(yī)院可能仍沿用傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)對(duì)患者病變認(rèn)識(shí)有各自的標(biāo)準(zhǔn)。

植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（ symptomatic bradycardia） ”。所謂“癥狀性心動(dòng)過(guò)緩”是指直接由于心率過(guò)于緩慢導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀，如一過(guò)性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑曚等；長(zhǎng)期的心動(dòng)過(guò)緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運(yùn)動(dòng)耐量下降以及慢性心力衰竭等。按照國(guó)際上分類標(biāo)準(zhǔn)將植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證按其需要程度分為以下3 類。

Ⅰ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效。相當(dāng)于所謂的絕對(duì)適應(yīng)證。

Ⅱ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?jiàn)有分歧。Ⅱ類適應(yīng)證中又進(jìn)一步根據(jù)證據(jù)/ 觀點(diǎn)的傾向性分為Ⅱa（傾向于支持） 和Ⅱb （意見(jiàn)有分歧） 兩個(gè)亞類。相當(dāng)于相對(duì)適應(yīng)證。

Ⅲ類適應(yīng)證 根據(jù)病情狀況，專家們一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至某些情況下對(duì)患者有害，因此不需要/不應(yīng)該植入心臟起搏器。亦即非適應(yīng)證。

支持當(dāng)前建議的證據(jù)又根據(jù)證據(jù)的來(lái)源情況分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)。

A級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析；

B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)源于一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；

C級(jí)：專家一致意見(jiàn)和/或小規(guī)模研究、回顧性研究和登記注冊(cè)研究。

2 永久起搏適應(yīng)證

2.1 竇房結(jié)功能障礙

竇房結(jié)功能障礙是指竇房結(jié)和心房沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)異常的癥候群（sick sinus syndrome， SSS）。包括不明原因的持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩和變時(shí)性功能不良，陣發(fā)性或持續(xù)性竇性停搏伴有房性、房室交界區(qū)或室性逸搏心律和慢-快綜合征，后者可表現(xiàn)為快速心律失常和心動(dòng)過(guò)緩交替出現(xiàn)，因此藥物治療心動(dòng)過(guò)速可加重心動(dòng)過(guò)緩而使治療矛盾。竇房結(jié)功能障礙一直被認(rèn)為是由于竇房結(jié)和心房肌退行性變引起，主要發(fā)生在老年人。心肌缺血或梗死、浸潤(rùn)性疾病、膠原血管性疾病、手術(shù)損傷、內(nèi)分泌異常、自主神經(jīng)異常等任何可以引起竇房結(jié)細(xì)胞破壞的原因，都可以使患者在任何年齡繼發(fā)出現(xiàn)相同的癥狀。在我國(guó)竇房結(jié)功能障礙是起搏治療最為常見(jiàn)的一種適應(yīng)證，植入起搏器對(duì)患者的生活質(zhì)量肯定能帶來(lái)好處， 也能使部分患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)。在考慮是否應(yīng)行起搏治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估上述心律失常與癥狀的關(guān)系，包括使用動(dòng)態(tài)心電圖或事件記錄器進(jìn)行多次間斷心電監(jiān)測(cè)。心臟電生理檢查可通過(guò)測(cè)得一些參數(shù)如竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間等來(lái)評(píng)估竇房結(jié)功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大。竇房結(jié)功能障礙也可表現(xiàn)為竇房結(jié)變時(shí)性功能不良，對(duì)運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下。頻率適應(yīng)性起搏器可使這類患者在體力活動(dòng)時(shí)心臟的頻率提高以適應(yīng)生理的需求[3-5]。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和長(zhǎng)期有較大運(yùn)動(dòng)量的年輕人來(lái)說(shuō)，平時(shí)的心率就比較慢，可能在40～50次/min ，靜息和睡眠時(shí)心率則更慢[6-8]，但竇房結(jié)功能正常，也無(wú)癥狀，心率慢是由于迷走神經(jīng)張力增高引起，一般不考慮起搏治療。竇房結(jié)功能障礙究竟植入何種起搏系統(tǒng)效果最好，目前的研究結(jié)論尚不明確。最近的研究結(jié)果提示，右心室心尖部起搏引起心室不同步，可能對(duì)左心室和左心房的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，與心房顫動(dòng)（房顫）和心力衰竭發(fā)生率增加有關(guān)。因此，對(duì)于房室傳導(dǎo)正常的竇房結(jié)功能障礙的患者，采用一些減少不必要的右心室起搏的方法，有利于減少房顫和心力衰竭發(fā)生的概率。而最近一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正常的心動(dòng)過(guò)緩患者（包括竇房結(jié)功能障礙），雙心室起搏可以保護(hù)患者免于出現(xiàn)左心室重塑和收縮功能受損[9]。同樣，雖然采用起搏器的傳感器模擬正常竇房結(jié)對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)似乎很合理，但是在群體基礎(chǔ)上的臨床獲益尚未得到大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的證實(shí)。這些迅速發(fā)展的臨床研究領(lǐng)域應(yīng)該能提供有關(guān)竇房結(jié)功能障礙起搏系統(tǒng)選擇的信息。

竇房結(jié)功能障礙永久性起搏治療的建議

Ⅰ類適應(yīng)證

（1）竇房結(jié)功能障礙表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏（證據(jù)水平：C）[10-12]。

（2）因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者（證據(jù)水平：C）[10-14]。

（3）由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

（1） 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率＜40 次/ min ，雖有心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)癥狀與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)（證據(jù)水平：C）[3,11-12,15-17]。

（2） 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良（證據(jù)水平：C）[18- 19]。

Ⅱb類

清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40 次/ min ，但癥狀輕微

（證據(jù)水平：C）[4,8,12,15-17]。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1） 無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者（證據(jù)水平：C） 。

（2） 雖有類似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但證實(shí)該癥狀并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起（證據(jù)水平：C）。

（3） 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）。

2.2 成人獲得性完全性房室阻滯

房室阻滯分為一度、二度和三度（完全性） 阻滯。高度房室阻滯是指連續(xù)3個(gè)以上P 波被阻滯的嚴(yán)重二度阻滯。在發(fā)生房顫的情況下，如果出現(xiàn)過(guò)長(zhǎng)的間歇（例如大于5 s）則應(yīng)考慮存在高度房室阻滯。按解剖學(xué)分類，阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內(nèi)和希氏束下。依阻滯的嚴(yán)重程度不同患者可以從沒(méi)有癥狀到因過(guò)緩的心室率而出現(xiàn)暈厥甚至出現(xiàn)繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）。因?yàn)閷?duì)于患者和醫(yī)生而言，很難確定一些諸如乏力等模棱兩可的癥狀是否因心動(dòng)過(guò)緩引起，所以對(duì)患者訴述需予以特殊警惕，確認(rèn)其是否由于心率緩慢所致。房室阻滯患者是否需要心臟起搏器治療，在很大程度上取決于患者是否存在直接與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。根據(jù)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，植入心臟起搏器肯定能改善三度房室阻滯患者的生存率[20-24]，尤其是發(fā)生過(guò)暈厥的患者。對(duì)于三度房室阻滯的患者，即使心室率大于40次/min也應(yīng)該強(qiáng)烈建議進(jìn)行永久性起搏治療，因?yàn)橹改现袑?0次/min作為分界點(diǎn)并非根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)所制定的。實(shí)際上決定安全性的關(guān)鍵因素不是逸搏心律的頻率，而是逸搏心律的起源部位（是在房室結(jié)、希氏束內(nèi)還是希氏束下）。對(duì)一度房室阻滯的患者起搏治療的必要性難以定論[25]。臨床上有一種情況為長(zhǎng)PR 綜合征，由于PR 間期過(guò)長(zhǎng)超過(guò)300 ms ，造成心室舒張期充盈減少產(chǎn)生類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)[26]，使用雙心腔起搏糾正PR 間期能改善患者的臨床癥狀[27]。二度Ⅰ型房室阻滯的部位通常是在房室結(jié)內(nèi)，不管QRS時(shí)限是否增寬，進(jìn)展為三度房室阻滯并不常見(jiàn)[28-30]，除非患者伴有癥狀，一般不需起搏治療。不過(guò)，即使是窄QRS波的二度Ⅰ型房室阻滯，其組織部位也可以位于房室結(jié)下，因此，只要電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位位于希氏束內(nèi)或希氏束以下，不管二度Ⅰ型房室阻滯時(shí)QRS時(shí)限是窄是寬，就應(yīng)該考慮起搏治療。二度Ⅱ型房室阻滯多為結(jié)下阻滯（希氏束及以下部位），特別是寬QRS時(shí)限者，易進(jìn)展為三度房室阻滯，預(yù)后較差[22,26,31]，起搏治療是必需的。因此，房室阻滯是否需要起搏治療決定于阻滯位置及患者是否有癥狀。

有些房室阻滯可由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。如果不是繼發(fā)于心肌缺血，則這種房室阻滯常為希氏-浦肯野系統(tǒng)疾患所致，其預(yù)后較差，是起搏的適應(yīng)證。在睡眠呼吸暫停綜合征中可發(fā)生竇性停搏長(zhǎng)間歇和房室阻滯。如果沒(méi)有癥狀，這種情況是可逆的，并不需要起搏；如果有癥狀，則有起搏適應(yīng)證。急性心肌梗死時(shí)發(fā)生的房室阻滯、先天性房室阻滯、迷走神經(jīng)張力過(guò)高的房室阻滯，起搏器植入的適應(yīng)證問(wèn)題將在有關(guān)章節(jié)中討論。年輕人神經(jīng)-心源性房室阻滯，在決定安裝永久性起搏器前需仔細(xì)評(píng)估。室上性快速型心律失常引起的生理性房室阻滯并非埋置起搏器的適應(yīng)證，除非是屬于后文推薦的適應(yīng)證中特別限定的情況?？傊?，決定埋置起搏器前需考慮房室阻滯是否是永久性的?？赡嫘缘脑颍ɡ珉娊赓|(zhì)紊亂）需先予糾正。有些疾病可能經(jīng)過(guò)其自然病程而緩解（例如Lyme?。?，有些房室阻滯有望恢復(fù)（例如因可識(shí)別的、可避免的生理性因素引起的迷走神經(jīng)張力過(guò)高；圍術(shù)期低溫所致房室阻滯；房室傳導(dǎo)系統(tǒng)附近手術(shù)后局部炎癥所致房室阻滯）。相反，有的情況下（例如結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、神經(jīng)肌肉疾病），即使房室阻滯暫時(shí)恢復(fù)，但考慮到疾病可能不斷進(jìn)展，仍需安裝起搏器。而心臟瓣膜手術(shù)后的房室阻滯，其自然病程變化較大，是否需要永久性起搏，由醫(yī)生判斷決定。

成人獲得性完全性房室阻滯永久性起搏治療的建議

Ⅰ類適應(yīng)證

（1） 任何阻滯部位的三度和高度房室阻滯伴下列情況之一者：

①有房室阻滯所致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（包括心力衰竭） 或繼發(fā)于房室阻滯的室性心律失常 （證據(jù)水平：C）[8,32-34]；

②需要藥物治療其他心律失?；蚱渌膊?，而所用藥物可導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）[8,32-34]；③雖無(wú)臨床癥狀，但業(yè)已證實(shí)心室停搏≥3 s[35]或清醒狀態(tài)時(shí)逸搏心率≤40 次/ min，或逸搏心律起搏點(diǎn)在房室結(jié)以下者（證據(jù)水平：C）[15-16]；

④射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的三度和高度房室阻滯（證據(jù)水平：C）[36-37]；

⑤心臟外科手術(shù)后發(fā)生的不可逆性房室阻滯（證據(jù)水平：C）[34,38-40]；

⑥神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的房室阻滯、無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：B）[41-47]；

⑦清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，有1次或更多至少5 s的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。

（2） 任何阻滯部位和類型的二度房室阻滯產(chǎn)生的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：B）[48]。

（3）無(wú)心肌缺血情況下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平：C）[49]。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

（1） 成人無(wú)癥狀的持續(xù)性三度房室阻滯，清醒時(shí)平均心室率≥40 次/ min ，不伴有心臟增大（證據(jù)水平：C）[20, 33-34, 50-51]。

（2） 無(wú)癥狀的二度Ⅱ型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為窄QRS 波。若為寬QRS 波包括右束支阻滯則應(yīng)列為Ⅰ類適應(yīng)證（證據(jù)水平：B）[33-34,52-53]。

（3） 無(wú)癥狀性二度Ⅰ型房室阻滯，因其他情況行電生理檢查發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下水平（證據(jù)水平：B）[33,48,54]。

（4） 一度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合征的臨床表現(xiàn)（證據(jù)水平：B）[26,52]。

Ⅱb 類

（1） 神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：B）[41-47]。

（2）某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的房室阻滯，停藥后可改善者（證據(jù)水平：B）[55-56]。

（3）清醒狀態(tài)下無(wú)癥狀的房顫和心動(dòng)過(guò)緩者，出現(xiàn)多次至少3 s的長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）

Ⅲ類適應(yīng)證

（1） 無(wú)癥狀的一度房室阻滯[57]。

（2） 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度Ⅰ型房室阻滯（證據(jù)水平：C）[29]。

（3） 預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯[56,58]（證據(jù)水平：B）。

2.3 慢性雙分支和三分支阻滯

雙分支阻滯系指心電圖上有房室結(jié)以下，右束支和左束支傳導(dǎo)障礙的證據(jù)。交替性束支阻滯（也稱為雙側(cè)束支阻滯） 是指兩側(cè)的3個(gè)分支在連續(xù)記錄的心電圖上均有阻滯的證據(jù)。如在一連續(xù)記錄的心電圖分別可見(jiàn)到右束支和左束支阻滯圖形，或1份心電圖為右束支阻滯合并左前分支阻滯，另1份心電圖為右束支阻滯合并左后分支阻滯。三分支阻滯是指心電圖記錄到3個(gè)分支均有阻滯的證據(jù)，如交替性束支阻滯或2個(gè)分支阻滯合并一度房室阻滯。這類患者出現(xiàn)癥狀或進(jìn)展為三度房室阻滯時(shí)發(fā)生猝死機(jī)會(huì)較大[51,59]。反復(fù)暈厥發(fā)作是雙分支和三分支阻滯常見(jiàn)的表現(xiàn)。雖然無(wú)肯定的證據(jù)表明起搏能降低猝死的發(fā)生率，但起搏能減輕患者的癥狀[60]。這類患者有時(shí)癥狀是由合并的室速引起的，必要時(shí)應(yīng)行電生理檢查加以評(píng)定[61-62]。在這類患者中電生理檢查還具有另外一個(gè)重要性，那就是雙分支阻滯患者HV間期延長(zhǎng)進(jìn)展為三度阻滯和發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)考慮起搏治療。

慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療建議

Ⅰ類適應(yīng)證

（1） 雙分支或三分支阻滯伴高度房室阻滯或間歇性三度房室阻滯（證據(jù)水平：B）[20,51,59,63-66]。

（2） 雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯（證據(jù)水平：B）[67-70]。

（3） 交替性束支阻滯（證據(jù)水平：C）[71]。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

（1） 雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其他原因（ 尤其是室速） 引起的暈厥（證據(jù)水平：B）[60- 70, 72-87]。

（2） 雖無(wú)臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV 間期≥100 ms（證據(jù)水平：B）[79]。

（3） 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯（證據(jù)水平：B）[86]。

Ⅱb 類

神經(jīng)肌源性疾?。“l(fā)育不良、克塞氏綜合征等） 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無(wú)論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重（證據(jù)水平：C）[41-47]。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1 ） 分支阻滯無(wú)癥狀或不伴有房室阻滯（證據(jù)水平：B）[59, 75, 78- 79]。

（2） 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無(wú)臨床癥狀（證據(jù)水平：B）[59,75,78-79]。

2.4 與急性心肌梗死相關(guān)的房室阻滯

急性心肌梗死伴房室阻滯的患者，心臟起搏器的適應(yīng)證在很大程度上取決于是否存在室內(nèi)阻滯。與其他永久性心臟起搏適應(yīng)證不同，伴發(fā)房室阻滯的心肌梗死患者不單以癥狀作為心臟起搏的主要條件，而且對(duì)需要臨時(shí)起搏治療者并不意味著將來(lái)一定作永久性起搏。急性心肌梗死伴發(fā)室內(nèi)阻滯，除單純性左前分支阻滯外，近期及遠(yuǎn)期預(yù)后多數(shù)不佳，且猝死發(fā)生率增加[64,69,88-89]。雖然心肌梗死后伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)異常的患者，其高度房室阻滯的發(fā)生率較高，但其不良預(yù)后卻不一定由于發(fā)生了高度房室阻滯。因此，考慮永久性心臟起搏時(shí)必須注意傳導(dǎo)異常的類型以及梗死部位、心電紊亂與梗死的關(guān)系等。盡管溶栓治療及直接血管成形術(shù)的應(yīng)用降低了急性心肌梗死時(shí)房室阻滯的發(fā)生率，但如果房室阻滯發(fā)生，其死亡率仍然很高。

至于心肌梗死前已存在的束支阻滯對(duì)急性心肌梗死后病死率的影響，觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一[90]。而左束支阻滯合并高度或三度房室阻滯、右束支阻滯合并左前或左后分支阻滯，則屬預(yù)后不良的表現(xiàn)。不管是前壁還是下壁心肌梗死，發(fā)生室內(nèi)傳導(dǎo)延遲反映心肌損害廣泛，而不是單純電學(xué)問(wèn)題。雖然在急性下壁心肌梗死時(shí)發(fā)生的房室阻滯長(zhǎng)期臨床預(yù)后較好，但即使用了臨時(shí)性或永久性起搏，院內(nèi)生存率均受到影響。通常下壁心肌梗死時(shí)梗死周圍房室阻滯可望恢復(fù)（多數(shù)在7 d內(nèi)）或?qū)h(yuǎn)期預(yù)后無(wú)不良影響，則一般不需要植入永久起搏器。不過(guò)，當(dāng)下壁心肌梗死伴發(fā)癥狀性高度或三度房室阻滯時(shí)，如果阻滯不能恢復(fù)，即使心電圖表現(xiàn)為窄QRS波，也要考慮永久性心臟起搏治療。對(duì)近期發(fā)生心肌梗死，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.35且有永久起搏適應(yīng)證的患者，如果LVEF預(yù)期不能改善，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、無(wú)除顫功能的心臟再同步治療（CRT-P）或具有除顫功能的CRT（CRT-D）。

心肌梗死急性期后永久性起搏建議

Ⅰ類適應(yīng)證

（1） 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的二度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希氏束-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)或其遠(yuǎn)端的三度房室阻滯（證據(jù)水平：B）[69, 88, 91-94]。

（2） 房室結(jié)以下的一過(guò)性高二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不明確則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查（證據(jù)水平：B）[88-89]。

（3） 持續(xù)和有癥狀的二度或三度房室阻滯（證據(jù)水平：C）。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類：無(wú)。

Ⅱb 類

房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯，無(wú)論有無(wú)癥狀（證據(jù)水平：B）[16]。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1） 不伴室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的一過(guò)性房室阻滯（證據(jù)水平：B）[88]。

（2） 僅伴左前分支阻滯的一過(guò)性房室阻滯（證據(jù)水平：B）[89]。

（3） 不伴房室阻滯的新發(fā)束支阻滯或分支阻滯（證據(jù)水平：B）[22,88]。

（4）合并束支阻滯或分支阻滯的無(wú)癥狀性持續(xù)一度房室阻滯（證據(jù)水平：B）[88]

2.5 兒童、青少年和先天性心臟病患者的起搏治療

兒童和青少年患者的永久性心臟起搏主要適應(yīng)證基本類同于成年人，包括下面幾種情況: （1）癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩；（2）心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征；（3）先天性或手術(shù)后引起的嚴(yán)重二度或三度房室阻滯。盡管上述情況與成年人相似，但在考慮患兒心律失常及是否行起搏治療時(shí)，下列一些情況應(yīng)予認(rèn)真注意: （1）相當(dāng)一部分患兒為先天性心臟病復(fù)雜外科手術(shù)后的存活者，其手術(shù)僅是改善而并非糾正了循環(huán)生理異常，這些患者仍殘存心室功能障礙和循環(huán)異常。因此，正常人并不會(huì)產(chǎn)生癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室不同步將使這些患者可能產(chǎn)生癥狀。因此。對(duì)于這些患者起搏器埋置的適應(yīng)證需要建立在與癥狀相關(guān)的相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩而不是絕對(duì)心率標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上。 （2）定義嬰幼兒及兒童“心動(dòng)過(guò)緩”頻率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)考慮到患兒的年齡：45次/min的心率在青少年可能正常，但在新生兒或嬰兒卻是嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩。（3）患兒年齡較小以及合并靜脈或心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形，脈沖發(fā)生器和經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)線的植入過(guò)程可能很復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)是一個(gè)挑戰(zhàn)。而植入心外膜電極導(dǎo)線可能是一種替代的操作技術(shù)，但當(dāng)選擇心外膜起搏系統(tǒng)時(shí)，必須考慮到與胸骨切開(kāi)和胸廓切開(kāi)術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及相對(duì)較高的電極導(dǎo)線故障率。（4）因?yàn)槟壳吧袩o(wú)兒童或先天性心臟病患者起搏治療的隨機(jī)臨床研究報(bào)道，因此，絕大多數(shù)建議的證據(jù)水平都是基于專家意見(jiàn)（證據(jù)水平：C）。（5）許多患兒與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀為陣發(fā)性或短暫性，難以記錄到，需反復(fù)多次記錄動(dòng)態(tài)心電圖。排除其他原因后，癥狀性心動(dòng)過(guò)緩是起搏器植入的適應(yīng)證。這些原因包括呼吸暫停、癲癇發(fā)作、藥物作用和神經(jīng)心源性機(jī)制等。（6）先天性三度房室阻滯患兒癥狀可不明顯，現(xiàn)有的研究已表明植入起搏器可改善這類患兒的預(yù)后[95-96]。對(duì)兒童常見(jiàn)的長(zhǎng)QT 綜合征，起搏治療對(duì)長(zhǎng)間歇誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速有預(yù)防作用[97-99]。對(duì)于兒童的陣發(fā)性房性心律失常合并心動(dòng)過(guò)緩，也是先天性心臟病手術(shù)后常見(jiàn)的一種情況，使用抗心律失常藥物治療尤其是胺碘酮可導(dǎo)致心率進(jìn)一步減慢，起搏治療可起心率支持作用。（7）復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)后合并的二度和三度房室阻滯預(yù)后較差[100]，若傳導(dǎo)阻滯持續(xù)7 d以上且無(wú)法恢復(fù)者，則考慮植入起搏器治療[101]。由于可能出現(xiàn)間歇性三度房室阻滯，外科術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性三度房室阻滯和遺留的雙分支阻滯的患者，當(dāng)發(fā)生不明原因的暈厥時(shí)，可以在仔細(xì)評(píng)估心臟及非心臟原因后，植入起搏器治療（Ⅱa類適應(yīng)證）。

兒童、青少年和先天性心臟病患者進(jìn)行永久起搏治療的建議

Ⅰ類適應(yīng)證

（1） 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、心功能不良或低心排出量（證據(jù)水平：C）。

（2） 有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過(guò)緩，此處心動(dòng)過(guò)緩的定義隨患者的年齡和預(yù)期心率而變化（證據(jù)水平：B）[10, 35, 102-103]。

（3） 手術(shù)后高二度或三度房室阻滯持續(xù)7 d以上或預(yù)計(jì)不能恢復(fù)（證據(jù)水平：B）[48,100]。

（4） 先天性三度房室阻滯合并寬QRS 逸搏心律、復(fù)雜室性異位心律及心功能不良（證據(jù)水平：B）[104-106]。

（5） 嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率＜ 55 次/min，或合并先天性心臟病，心室率＜70 次/min（證據(jù)水平：C）[107-108]。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

（1） 合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的先天性心臟病患者植入永久起搏器，以預(yù)防反復(fù)發(fā)作的房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；竇房結(jié)功能不良是原有或繼發(fā)于抗心律失常治療（證據(jù)水平：C）[109-111]。

（2）先天性三度房室阻滯，1 歲以上，平均心率＜ 50 次/ min，心室停搏2或3個(gè)基礎(chǔ)心動(dòng)周期以上，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀（證據(jù)水平：B）[112-113]。

（3）竇性心動(dòng)過(guò)緩合并復(fù)雜先天性心臟病，靜息時(shí)心室率＜ 40 次/ min 或有＞ 3 s 長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。

（4）先天性心臟病患者，由于竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室不同步出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常（證據(jù)水平：C）[114]。

（5）先天性心臟病外科術(shù)后發(fā)生的不明原因的暈厥，合并一過(guò)性完全心臟阻滯和殘留的分支阻滯，除外其他原因引起者（證據(jù)水平：B）[106,115-117]。

Ⅱb 類

（1） 先天性心臟病術(shù)后一過(guò)性三度房室阻滯，恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯（證據(jù)水平：C）[118]。

（2） 先天性三度房室阻滯兒童和青少年患者，其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常（證據(jù)水平：B）[104, 113]。

（3） 先天性心臟病雙心室修復(fù)后出現(xiàn)的無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩， 靜息時(shí)心率＜ 40 次/ min 或有＞ 3 s長(zhǎng)間歇（證據(jù)水平：C）。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1） 先天性心臟病手術(shù)后一過(guò)性房室阻滯， 其傳導(dǎo)已恢復(fù)（證據(jù)水平：B）[118]。

（2） 無(wú)癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯，但無(wú)一過(guò)性完全房室阻滯（證據(jù)水平：C）。

（3） 無(wú)癥狀的一度房室阻滯（證據(jù)水平：C）。

（4） 青少年無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率＞ 40次/min，或最長(zhǎng)間歇＜ 3 s（證據(jù)水平：C）[119]。

2.6 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

因頸動(dòng)脈竇受刺激引起的心臟血管反應(yīng)導(dǎo)致暈厥或先兆暈厥者謂之頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征。這個(gè)綜合征可表現(xiàn)為: （1）心臟抑制反射，系由于迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室阻滯，或兩者兼有;（2）血管抑制反射，系指繼發(fā)于交感神經(jīng)張力降低所導(dǎo)致的血管擴(kuò)張和血壓降低，此效應(yīng)與心率變化無(wú)關(guān);（3）混合型，同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。對(duì)單純心臟抑制反射的頸動(dòng)脈竇過(guò)敏患者，永久性起搏可以有效地改善癥狀[120-121]；對(duì)兼有心臟和血管反射的患者，在行起搏治療前必須慎重考慮上述因素，旨在取得最佳的治療效果。

正常人頸動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)心跳可以減慢，但最長(zhǎng)間歇應(yīng)＜ 3 s。若患者有暈厥或先兆暈厥癥狀，行頸動(dòng)脈竇按壓出現(xiàn)竇性停搏和/或房室阻滯，長(zhǎng)間歇＞ 3 s，可診斷為頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征[122]。有研究表明，對(duì)老年人不明原因的暈厥應(yīng)考慮本病癥的存在，一旦診斷明確，起搏有預(yù)防作用[123]。

神經(jīng)介導(dǎo)性反應(yīng)所致暈厥（占暈厥的10%～40%），系指各種臨床情況下觸發(fā)神經(jīng)反射而導(dǎo)致的自限性體循環(huán)低血壓發(fā)作，其特征為心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。血管迷走性暈厥是這個(gè)綜合征最常見(jiàn)的一種臨床類型。對(duì)這個(gè)綜合征的心臟起搏治療尚存在較大爭(zhēng)議。大約25 %的患者主要是血管抑制性反射而無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)緩；另有較多的患者兼有血管抑制和心臟抑制。雖然已有資料表明心臟起搏治療并不比藥物治療能更有效地防止暈厥發(fā)作，但若嚴(yán)格以傾斜試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，提示患者的癥狀如主要是心臟抑制反射所致，則心臟起搏治療可能對(duì)改善癥狀有益。最近的研究還表明植入具有頻率驟降反應(yīng)（rate-drop response） 功能的雙心腔起搏器其療效更為顯著。

頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥起搏治療建議

Ⅰ類適應(yīng)證

反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏＞3 s所致的暈厥（證據(jù)水平：C）[121,124]。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射引起心室停搏＞3 s（證據(jù)水平：C）[124]。

Ⅱb 類

明顯的有癥狀的神經(jīng)-心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：B）[125-128]。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1） 頸動(dòng)脈竇刺激引起的高敏性心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀（證據(jù)水平：C）。

（2） 場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生（證據(jù)水平：C）。

2.7 某些特殊情況的起搏治療

2.7.1 肥厚型梗阻性心肌病

早期非隨機(jī)研究表明在肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM） 患者使用雙心腔起搏器和短房室延遲（AV間期） 以保證右心室心尖部起搏可降低左心室流出道的壓力階差， 減輕或緩解流出道梗阻的癥狀[129-132]；少量的長(zhǎng)期隨訪研究支持雙心腔起搏的遠(yuǎn)期療效，隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，即使停止起搏，流出道壓差仍可保持在較低狀態(tài)，其作用機(jī)制尚未完全明了[133-134]。植入雙腔起搏器使用短AV 間期改變了左心室的激動(dòng)順序，而導(dǎo)致收縮順序異常，室間隔激動(dòng)和收縮延遲，在收縮期可以增加左心室流出道直徑，減少二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)，左心室流出道梗阻隨之得以減輕。療效與選擇合適的AV 間期有關(guān)，即應(yīng)保證完全起搏心室而不是AV 間期越短越好，以保證左心房對(duì)左心室充盈的輔助作用，達(dá)到最佳的血流動(dòng)力學(xué)效果。雖然確有研究證實(shí)這種起搏治療能降低左心室流出道的壓力階差，改善左心室功能，但也有資料表明并不能改善主觀癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量。最近有兩個(gè)隨機(jī)研究表明，50 %的受試者主觀癥狀改善，但不一定與流出道壓差降低有關(guān)，說(shuō)明有安慰劑的因素存在[135-136]。另1 個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)起搏治療對(duì)患者有明確益處[130]。因此目前尚缺乏有力的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變這個(gè)病癥的進(jìn)程、改善生活質(zhì)量或提高生存率。因此，即便對(duì)有癥狀的HOCM ，目前不提倡常規(guī)植入雙腔起搏器，而只對(duì)流出道壓差明顯[靜息或應(yīng)激下＞50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） ]的患者在其他治療不滿意的情況下考慮起搏治療。經(jīng)冠狀動(dòng)脈行室間隔肥厚心肌化學(xué)消融有可能引起完全性房室阻滯，此時(shí)應(yīng)該給予永久性起搏治療。伴有猝死高危因素的HOCM患者，若存在起搏器植入的適應(yīng)證，應(yīng)首先行猝死的危險(xiǎn)分層，以決定是否應(yīng)植入ICD進(jìn)行猝死的一級(jí)預(yù)防。對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選的肥厚型心肌病患者，只要存在一項(xiàng)心臟驟停的高危因素，就應(yīng)預(yù)防性植入ICD。

肥厚型梗阻性心肌病患者起搏治療的建議

Ⅰ類適應(yīng)證

HOCM 合并符合竇房結(jié)功能不良和/ 或房室阻滯中的Ⅰ類適應(yīng)證的各種情況（證據(jù)水平：C）。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類：無(wú)

Ⅱb 類

藥物難以控制的癥狀性肥厚型梗阻性心肌病，在靜息或應(yīng)激情況下有明顯流出道梗阻者（證據(jù)水平：A）。至于I類適應(yīng)證，若存在心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮植入DDD-ICD[130，136-139]。

Ⅲ類適應(yīng)證

（1）無(wú)癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制（證據(jù)水平：C）。

（2）雖有癥狀但無(wú)左心室流出道梗阻的證據(jù)（證據(jù)水平：C）。

2.7.2 收縮性心力衰竭患者心臟再同步治療的建議

我國(guó)開(kāi)展CRT已有10余年的歷史并有了一定的發(fā)展，自2006年國(guó)內(nèi)CRT指南制定后，國(guó)際上相繼開(kāi)展了多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，尤其是針對(duì)諸如輕中度心功能不良、起搏依賴的患者等特定CRT治療人群進(jìn)行了深入研究。為闡明當(dāng)前CRT的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，規(guī)范適應(yīng)證，為臨床醫(yī)生提供參考性的指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)再次組織了CRT專家工作組，討論并制定了本適應(yīng)證。根據(jù) ACC/AHA/HRS和ESC的最新指南，結(jié)合我國(guó)的情況，提出我國(guó)CRT治療的適應(yīng)證建議[140]如下：

Ⅰ類適應(yīng)證

同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無(wú)ICD功能的CRT：

（1）缺血性或非缺血性心肌病

（2）充分抗心力衰竭藥物治療后，心功能（NYHA分級(jí)）仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)

（3）竇性心律

（4）LVEF≤0.35

（5）QRS時(shí)限≥120 ms.

Ⅱa類適應(yīng)證

（1）慢性房顫患者，合乎Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無(wú)ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。

（2）LVEF≤0.35，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，心功能Ⅲ級(jí)及以上。

（3）LVEF≤0.35，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及心功能Ⅲ級(jí)及以上。

（4）充分藥物治療后心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，LVEF≤0.35，QRS時(shí)限≥120 ms。

Ⅱb類適應(yīng)證

最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35。心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長(zhǎng)期心室起搏可考慮植入CRT。

Ⅲ類適應(yīng)證

心功能正常，不存在室內(nèi)阻滯者

詳細(xì)建議內(nèi)容請(qǐng)參考“心臟再同步治療建議”[140]。

2.7.3 起搏治療預(yù)防和終止心律失常

某些情況下，植入性起搏器可用于治療或預(yù)防室性和室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）。折返性心律失常包括心房撲動(dòng)、陣發(fā)性折返性室上速和室速可以通過(guò)起搏技術(shù)終止，包括心臟程序刺激和猝發(fā)起搏。隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療陣發(fā)性室上速臨床應(yīng)用日益成熟，抗心動(dòng)過(guò)速起搏器目前已無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值，但其部分功能應(yīng)用在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ ICD） 中。對(duì)于預(yù)防房顫發(fā)作的臨床研究未能顯示起搏治療的明顯獲益。由于房顫的產(chǎn)生機(jī)制并不完全清楚，臨床上預(yù)防和治療效果并不肯定。

自動(dòng)檢測(cè)和起搏終止心動(dòng)過(guò)速的永久性起搏器植入建議

Ⅱa 類

反復(fù)發(fā)作，可被快速起搏終止的癥狀性室上速，經(jīng)導(dǎo)管消融和/或藥物治療失敗或不能耐受藥物治療者（證據(jù)水平：C）。

Ⅲ類

存在快速前向傳導(dǎo)功能的旁路（證據(jù)水平：C）。

（1）心房起搏預(yù)防房性快速心律失常

有起搏器或ICD植入適應(yīng)證的許多患者在術(shù)前或術(shù)后發(fā)現(xiàn)有房性快速性心律失常發(fā)生。折返性房性快速性心律失常易被抗心動(dòng)過(guò)速起搏終止。此外，部分局灶自律性房性快速性心律失?？杀怀倨鸩种?。一些雙腔起搏器和ICD檢測(cè)到房性快速性心律失常后自動(dòng)發(fā)放心房超速起搏治療。心房超速起搏治療療效很難評(píng)價(jià)，因?yàn)榉啃钥焖傩孕穆墒С＞哂凶孕锌焖侔l(fā)生和終止的傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，心房超速起搏可終止30%～60%的房性快速性心律失常[140-141]，但未能在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中可靠重復(fù)[142]。植入ICD的患者也有類似作用，沒(méi)有影響室速或心室顫動(dòng)（室顫）的檢測(cè)。不過(guò)不論應(yīng)用在起搏器還是ICD，只有心房電極導(dǎo)線長(zhǎng)期穩(wěn)定后才能開(kāi)啟自動(dòng)心房治療功能，否則心房電極導(dǎo)線脫位到心室時(shí)會(huì)引起室速或室顫發(fā)生。

（2）應(yīng)用起搏預(yù)防房顫（雙部位、雙心房或其他起搏位點(diǎn)）

大多數(shù)起搏器公司研制出帶有預(yù)防房顫功能的起搏器，含有一種或多種能預(yù)防房顫的算法（algorithm）。其原理是針對(duì)房顫的誘發(fā)因素，使用一種或多種程序在房顫發(fā)作先兆期間啟動(dòng)達(dá)到預(yù)防房顫的目的。主要的程序包括動(dòng)態(tài)心房超速抑制、心房起搏調(diào)制、房性早搏后反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)后心率反應(yīng)等。不過(guò)，針對(duì)上述算式的臨床試驗(yàn)資料很少而且結(jié)果不完全一致。與右心耳單部位起搏相比，右心房雙部位起搏或在非常規(guī)部位的起搏（如房間隔或Bachmann束部位）能夠?qū)λ幬餆o(wú)效的癥狀性房顫并伴心動(dòng)過(guò)緩患者提供更多的益處。然而有些試驗(yàn)結(jié)果卻相互矛盾或認(rèn)為療效不確切，而且試驗(yàn)隨訪時(shí)間較短。在病態(tài)竇房結(jié)綜合征及有房間阻滯的患者（P波時(shí)限＞180 ms），雙心房起搏可能降低房顫的發(fā)生率。

起搏預(yù)防房顫的建議

Ⅲ類：無(wú)其他永久性起搏器植入適應(yīng)證，僅為了預(yù)防房顫而植入起搏器（證據(jù)水平B）[143]。

2.7.4 起搏治療長(zhǎng)QT綜合征

長(zhǎng)QT 綜合征患者的危險(xiǎn)是合并室性快速心律失常，主要是扭轉(zhuǎn)性室速（ TdP）。其發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為是由于交感神經(jīng)張力不平衡，表現(xiàn)為右側(cè)交感神經(jīng)張力降低，而左側(cè)增強(qiáng)。這種不對(duì)稱的神經(jīng)張力分布導(dǎo)致心肌復(fù)極化的不正常，產(chǎn)生早期后除極（EAD），觸發(fā)室速發(fā)作，可能導(dǎo)致暈厥和/或猝死。心動(dòng)過(guò)緩情況下后除極的幅度增大，因此又常稱之為具有心動(dòng)過(guò)緩依賴性。通過(guò)對(duì)其機(jī)制的認(rèn)識(shí)，使用β受體阻滯劑或外科手術(shù)切除左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)來(lái)恢復(fù)交感神經(jīng)張力平衡，控制心律失常的發(fā)生。某些患者由于并存的竇房結(jié)功能不良，心率緩慢，因此不宜使用β受體阻滯劑;外科手術(shù)又可能在某些患者造成明顯的心動(dòng)過(guò)緩而增加后除極的機(jī)會(huì)，對(duì)于這些患者可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動(dòng)過(guò)緩依賴性心律失常，同時(shí)也使患者耐受較大劑量的β受體阻滯劑。若TdP 發(fā)作與患者心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，起搏治療肯定會(huì)對(duì)患者帶來(lái)好處。但惟一能肯定預(yù)防猝死的方法是植入ICD。

起搏治療心動(dòng)過(guò)速的建議

Ⅰ類適應(yīng)證

長(zhǎng)間歇依賴性持續(xù)性室速， 可合并或無(wú)長(zhǎng)QT 間期，起搏治療證明有效（證據(jù)水平：C）[144-145]。

Ⅱ類適應(yīng)證

Ⅱa 類

先天性長(zhǎng)QT 綜合征高?；颊撸ㄗC據(jù)水平：C）[144- 145]。

IIb類

合并竇房結(jié)功能不良的反復(fù)發(fā)作的房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難（證據(jù)水平B）[146-148]

Ⅲ類

（1）頻發(fā)或復(fù)雜的室性異位激動(dòng)，不伴持續(xù)性室速，無(wú)長(zhǎng)QT綜合征 （證據(jù)水平：C）[149]。

（2） 可逆性尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （證據(jù)水平：A）[150- 151]。

2.7.5 心臟移植起搏適應(yīng)證

心臟移植后心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率介于8%～23%。顯著的緩慢性心律失常和停搏會(huì)增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)。移植排異患者發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩及暈厥時(shí)預(yù)防性起搏器植入的作用不確定，這種情況可能與傳導(dǎo)系統(tǒng)的局部炎癥有關(guān)。發(fā)生竇房結(jié)功能障礙或房室阻滯并有前述I類適應(yīng)證的移植術(shù)后患者應(yīng)該植入永久性起搏器，心房起搏對(duì)心排出量及變時(shí)功能的提高能改善患者的功能狀態(tài)。

心臟移植后患者永久起搏器植入建議

I類

預(yù)計(jì)難以恢復(fù)的持續(xù)性或癥狀性緩慢心律失?；颊撸约捌渌掀鸩髦踩隝類適應(yīng)證的患者（證據(jù)水平：C）。

IIb類

（1）心臟移植術(shù)后，相對(duì)的心動(dòng)過(guò)緩時(shí)間延長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)生，影響其恢復(fù)和出院（證據(jù)水平：C）。

（2）心臟移植術(shù)后發(fā)生暈厥者，即使沒(méi)有記錄到心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)水平：C）。

3 起搏器的隨訪

起搏器在植入后，需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的隨訪。本指南應(yīng)將隨訪和裝置更換包括在指南范圍內(nèi)，但鑒于另有關(guān)于這方面的建議或指南，而未將詳細(xì)內(nèi)容納入本建議。下面將其作為一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

起搏器、ICD和CRT的隨訪有一些共同之處。植入時(shí)的程控應(yīng)該在出院前進(jìn)行回顧，并根據(jù)以后的隨訪中通過(guò)詢問(wèn)、測(cè)試和患者的需要而了解情況進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)仔細(xì)程控起搏脈沖的電壓、脈寬和診斷功能，電池壽命可以顯著延長(zhǎng)而不影響患者的安全。利用程控可以使患者的起搏器功能達(dá)到最優(yōu)化。

隨訪的頻率和方式受多種因素的影響，包括其他需要醫(yī)師處理的心血管或醫(yī)學(xué)問(wèn)題，需要考慮植入起搏器患者的年限以及患者是否方便就診等。一些中心可能傾向于應(yīng)用遠(yuǎn)程遙測(cè)進(jìn)行間斷的臨床評(píng)估，然而其他的中心可能主要或全部在診所進(jìn)行隨訪。

多年來(lái)“遠(yuǎn)程”隨訪僅指經(jīng)電話監(jiān)測(cè)（TTM）隨訪。TTM可以提供起搏奪獲和電池狀態(tài)的信息。TTM也可以給醫(yī)療人員提供關(guān)于感知的信息。然而，近年來(lái)“遠(yuǎn)程遙測(cè)”一詞已演變?yōu)橐环N可以提供大量額外信息的技術(shù)。自動(dòng)化特征，如自動(dòng)閾值奪獲功能已經(jīng)越來(lái)越多地整合進(jìn)新裝置中，方便了遠(yuǎn)離診室的患者進(jìn)行隨訪。然而，這些自動(dòng)化功能并不普遍，不能替代直接接觸患者的益處，特別是在病史采集和體格檢查方面。

全面的起搏器院內(nèi)隨訪常包括對(duì)患者臨床情況、電池狀態(tài)、起搏閾值、脈寬、感知功能和電極導(dǎo)線完整性的評(píng)估以及對(duì)傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率適應(yīng)性進(jìn)行優(yōu)化和對(duì)事件進(jìn)行評(píng)估，例如房顫時(shí)的模式轉(zhuǎn)換和室性心律失常事件等等。診室隨訪的時(shí)間表應(yīng)該由提供起搏器隨訪的醫(yī)務(wù)人員做出。建議患者應(yīng)在植入起搏器后1～3個(gè)月內(nèi)隨訪1次，然后每6～12個(gè)月隨訪1次。接近擔(dān)保期時(shí)，每3～6個(gè)月隨訪1次。

4 建議

（1）ACC/ AHA/ HRS 將適應(yīng)證分為3 類的方法是科學(xué)和可行的。對(duì)各種疾病的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)大多依據(jù)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，因此也適合在我國(guó)應(yīng)用。

（2）ACC/ AHA/ HRS 制定的適應(yīng)證表明，心動(dòng)過(guò)緩若產(chǎn)生癥狀即可考慮起搏器治療，從這一點(diǎn)看出，除預(yù)防死亡外，改善患者生活質(zhì)量是起搏器治療的另一個(gè)重要目的。與其他心律失常的治療相比，對(duì)心動(dòng)過(guò)緩的起搏治療不需要在試用藥物治療后再采用，因此為首選治療。

（3）心動(dòng)過(guò)緩即便未引起癥狀但有猝死可能的也應(yīng)該列入起搏器治療適應(yīng)證。如出現(xiàn)較長(zhǎng)的心臟停搏，在患者睡眠時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生癥狀，但因心臟停跳或由之產(chǎn)生的快速室性心律失常可導(dǎo)致猝死。

（4）因患者服用某些影響心率的藥物導(dǎo)致癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或心跳長(zhǎng)間歇，而患者又因病情不能停用這些藥物時(shí)，也是起搏治療的適應(yīng)證。

（5）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥在2002 年ACC/ AHA/NASPE 的適應(yīng)證指南中歸為Ⅱa 類適應(yīng)證，但近年來(lái)起搏器增加了專門治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的功能（頻率驟降反應(yīng)） ，如患者有反復(fù)發(fā)作的由頸動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏＞3 s所致的暈厥，2008 年定為Ⅰ類適應(yīng)證。

（6）竇房結(jié)功能障礙中心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征類型，患者癥狀可能多由反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速（房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及房顫） 引起，藥物治療會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩，不利于心動(dòng)過(guò)速的控制。因此即使患者無(wú)嚴(yán)重的與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的癥狀，也應(yīng)植入雙腔起搏器，并可試用帶有預(yù)防房顫功能的起搏器。強(qiáng)調(diào)這個(gè)適應(yīng)證的目的是預(yù)防房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槁浴?/p>

（7）對(duì)于房室傳導(dǎo)正常的竇房結(jié)功能障礙者，優(yōu)化起搏參數(shù)以減少不必要的右心室心尖部起搏有利于患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

（8）對(duì)于符合心臟再同步治療的伴有QRS波增寬的中重度心力衰竭患者，應(yīng)當(dāng)接受心臟再同步治療（Ⅰ類適應(yīng)證）。

（9）必須指出的是隨著我國(guó)對(duì)臨床診療規(guī)范化的要求，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)了解和熟悉起搏治療的適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。但在醫(yī)療實(shí)踐中直接治療患者的醫(yī)生應(yīng)將患者作為一個(gè)整體來(lái)考慮，除了心律失常外，患者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和經(jīng)濟(jì)情況等均需要由他/她的醫(yī)生逐一考慮，最終做出決定是否植入心臟起搏器及選擇起搏器類型（表1）。

表1 不同起搏適應(yīng)證時(shí)起搏器的選擇

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