王小平，苗慧，才鳳偉

（1.山西師范大學(xué)，山西臨汾041004；2.中國人民大學(xué)，北京100872）

“新農(nóng)合”推行效果分析
——以山西省M村為例

王小平1，苗慧1，才鳳偉2

（1.山西師范大學(xué)，山西臨汾041004；2.中國人民大學(xué)，北京100872）

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行中，參合農(nóng)民在行為反饋和參合認(rèn)知、評(píng)價(jià)方面出現(xiàn)了不對(duì)稱的現(xiàn)象：盡管參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合可能出現(xiàn)結(jié)果的認(rèn)知不夠，對(duì)參合實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)果不是很滿意，但在行為反饋上卻沒有表現(xiàn)出不滿，在參與度和繳納參合基金方面都有很高的積極性。要使新農(nóng)合達(dá)到良好的推行效果，需要在幾個(gè)方面開展工作：提高政策的靈活性，使其更加符合參合農(nóng)民的行為期望；改善醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高參合主體的積極性；加強(qiáng)政府的組織力度，發(fā)揮農(nóng)民的監(jiān)督作用；做好基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)工作；教育農(nóng)民轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)土觀念，培養(yǎng)現(xiàn)代意識(shí)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；推行效果；參合農(nóng)民

農(nóng)民的健康和社會(huì)保障問題長期以來一直是“三農(nóng)問題”的重中之重，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項(xiàng)解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障制度，其推行效果直接影響到農(nóng)民的健康和社會(huì)保障狀況。

為了了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行效果，筆者主要選取山西省M村作為該研究的分析單位。M村共有村民980戶，人口2000人左右，筆者通過查詢2010年M村參合農(nóng)民個(gè)人信息登記表，確認(rèn)M村參合農(nóng)戶共有702戶，減掉其中遷戶的，實(shí)際共有參合農(nóng)戶660戶。研究主要采用問卷調(diào)查的方式進(jìn)行，并選擇一些典型的參合個(gè)案進(jìn)行訪談。在實(shí)際調(diào)查時(shí)，隨機(jī)抽取了100戶參合農(nóng)民作為調(diào)查對(duì)象，其中男性占56.3%，女性占43.8%。通過入戶調(diào)查，共填寫了100份問卷，經(jīng)過對(duì)問卷編碼、整理、核實(shí)等工作，得到有效問卷96份。

一、對(duì)M村“新農(nóng)合”推行效果的分析

（一）參合農(nóng)民的認(rèn)知情況

農(nóng)民是新農(nóng)合的參與主體，提高其對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知程度顯得特別重要，為了研究新農(nóng)合的推行效果，有必要就農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知程度進(jìn)行研究。

第一，農(nóng)民對(duì)參合產(chǎn)生的可能性結(jié)果的認(rèn)知。調(diào)查結(jié)果顯示，M村參合群體中對(duì)合作醫(yī)療報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍很了解的占3.1%，比較了解的占34.4%，不太了解的占37.5%。很了解的參合群體和比較了解以及不太了解的參合群體相比顯然很少，而不了解合作醫(yī)療報(bào)銷比例和范圍的參合群體高達(dá)25%（見表1）。這說明從整體來看，農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例和范圍的認(rèn)知度較低。同時(shí)，通過訪談發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民參合的根本目的是受益，也就是說他們希望得到資金補(bǔ)償。這一方面說明農(nóng)民群體對(duì)參合直接利益的關(guān)注，反映出他們具有現(xiàn)代特征的“理性小農(nóng)”意識(shí)；另一方面也說明農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療美好的預(yù)期與現(xiàn)實(shí)認(rèn)識(shí)之間存在差距，這種差距顯然不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的順利推行。

表1 對(duì)合作醫(yī)療報(bào)銷比例和范圍的了解情況

第二，農(nóng)民對(duì)參合出現(xiàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)，即涉及參合農(nóng)民根據(jù)自己的參合經(jīng)驗(yàn)，對(duì)參合出現(xiàn)結(jié)果表現(xiàn)出的滿意度。在實(shí)際調(diào)查中，為了研究農(nóng)民對(duì)參合出現(xiàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)，具體從以下指標(biāo)來分析，即參合農(nóng)民對(duì)實(shí)際得到的補(bǔ)償占醫(yī)療花銷比例的評(píng)價(jià)、對(duì)參合給自身帶來幫助大?。ㄖ饕欠俏镔|(zhì)方面）的評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的評(píng)價(jià)以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)。

1.參合農(nóng)民對(duì)實(shí)際得到的補(bǔ)償占醫(yī)療花銷比例的評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，40.6%的參合群體認(rèn)為新農(nóng)合的報(bào)銷錢數(shù)和實(shí)際花銷相比所占比例一般，28.1%的群體認(rèn)為不大，兩者所占比例達(dá)到了68.7%，具體結(jié)果如表2所示。由此我們可以看出，參合群體對(duì)新農(nóng)合的報(bào)銷比例的大小仍然有一定的要求，認(rèn)為還需要加大新農(nóng)合的報(bào)銷比例。同時(shí)，筆者通過進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參合群體對(duì)門診補(bǔ)償比例和醫(yī)院補(bǔ)償比例存在相同的看法，認(rèn)為補(bǔ)償比例都需要提高。

表2 對(duì)實(shí)際得到的補(bǔ)償占醫(yī)療花銷比例的評(píng)價(jià)

2.參合農(nóng)民對(duì)參合給自身帶來幫助大小的評(píng)價(jià)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民的幫助，不但體現(xiàn)在物質(zhì)生活方面，在非物質(zhì)生活方面也有所體現(xiàn)。新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民非物質(zhì)生活方面的幫助主要體現(xiàn)為對(duì)農(nóng)民心理上的安慰，使農(nóng)民在面對(duì)重大或突發(fā)性疾病時(shí)能夠感到“病有所醫(yī)”，能夠減輕心理上的負(fù)擔(dān)。在實(shí)際生活中，這種主觀性的感受同農(nóng)民享受到的物質(zhì)補(bǔ)償是密不可分的。

通過對(duì)樣本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析，可以發(fā)現(xiàn)大約有一半以上的參合農(nóng)民認(rèn)為新型合作醫(yī)療對(duì)自身的幫助不夠，其中認(rèn)為“幫助不大”的占15.6%，認(rèn)為“幫助不太大”的占46.9%（見表3）。這表明新農(nóng)合在M村實(shí)施過程中，參合農(nóng)民對(duì)其幫助的主觀性感受不強(qiáng)，從某種程度上也可以反映出新農(nóng)合對(duì)參合農(nóng)民物質(zhì)上的幫助如實(shí)際的補(bǔ)償?shù)炔皇呛軜酚^。

表3 對(duì)參合給自身帶來幫助大小的評(píng)價(jià)

3.參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和衛(wèi)生服務(wù)的評(píng)價(jià)

參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生資源的滿意度從問卷中并不能客觀地反映出來，但結(jié)合訪談情況來看，參合農(nóng)民對(duì)村衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療資源并不是很滿意，參合農(nóng)民普遍表示村衛(wèi)生所的醫(yī)療設(shè)備極其落后，除了聽診器之外任何先進(jìn)的設(shè)備都沒有。因此，新農(nóng)合在村級(jí)醫(yī)療設(shè)備投入狀況亟待改善。

同樣，參合農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即對(duì)村門診醫(yī)生的服務(wù)技術(shù)等方面的評(píng)價(jià)也不盡令人滿意。在訪談中發(fā)現(xiàn)，村民對(duì)村衛(wèi)生所醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度評(píng)價(jià)都很高，但對(duì)其技術(shù)并不是很滿意，因?yàn)镸村僅有的一位醫(yī)生主要是畢業(yè)于護(hù)理專業(yè)，而且缺乏專業(yè)訓(xùn)練。由此我們可以看出，專業(yè)醫(yī)生的缺乏在某種程度上已經(jīng)成為新農(nóng)村合作醫(yī)療推行過程中亟待提高的一個(gè)方面，因?yàn)樽鳛獒t(yī)療關(guān)系發(fā)生的中介，沒有合格醫(yī)生的參與是不現(xiàn)實(shí)的。

（二）參合農(nóng)民的行為反饋

研究新農(nóng)合的推行效果不僅包括參合農(nóng)民的主觀評(píng)價(jià)，也包括參合農(nóng)民根據(jù)自己的參合經(jīng)驗(yàn)所作出的行為反饋。研究農(nóng)民參合行為的測(cè)量指標(biāo)包括：參合人數(shù)的多少及變動(dòng)、參合年限、參合的積極性等。通過樣本統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)農(nóng)民參合人數(shù)變動(dòng)情況很小，基本上沒有任何變動(dòng)，而且農(nóng)民的參合年限基本上都是3年，只有一位表示2010年退過1年，僅參加了2年。

調(diào)查結(jié)果表明，68.8%的群體參合積極性很高，僅有6.3%的參合群體表示積極性不大（見表4），也就是說新農(nóng)合在M村的參合程度很高。通過研究參合農(nóng)民的行為反饋，可以反映出新農(nóng)合在農(nóng)民的行為表現(xiàn)方面產(chǎn)生了很好的效果。

表4 參合農(nóng)民繳納參合基金的積極性

綜合上述研究，可以發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民在行為反饋和參合認(rèn)知、評(píng)價(jià)方面出現(xiàn)了不對(duì)稱的現(xiàn)象：盡管參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合可能出現(xiàn)結(jié)果的認(rèn)知不夠，對(duì)參合實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)果不是很滿意，但在行為反饋上卻沒有表現(xiàn)出不滿，在參與度和繳納參合基金方面都有很高的積極性。

二、采取有效措施提高“新農(nóng)合”推行效果

通過對(duì)M村新農(nóng)合推行效果的分析，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在推行過程中還存在一些問題，影響到了推行效果。首先，對(duì)于新農(nóng)合的宣傳工作沒有做到位。M村在新農(nóng)合的實(shí)際推行中，對(duì)農(nóng)民參合可能產(chǎn)生的結(jié)果方面宣傳不夠，僅僅是由村干部在村委喇叭上簡(jiǎn)單地說“參加新農(nóng)合看病可以得到補(bǔ)償，大家應(yīng)積極參加”，但對(duì)于報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍及各項(xiàng)具體的規(guī)定并沒有講明，結(jié)果是許多村民認(rèn)為參加新農(nóng)合就是參加保險(xiǎn)，從而導(dǎo)致參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療沒有形成正確的認(rèn)知觀念，這在一定程度上影響了農(nóng)民對(duì)參合產(chǎn)生的可能性結(jié)果的評(píng)估。其次，政策規(guī)定在一定程度上影響了參合農(nóng)民的行為期望。調(diào)查結(jié)果顯示，由于政策規(guī)定方面的不足，參合農(nóng)民對(duì)實(shí)際得到的補(bǔ)償占醫(yī)療花銷比例的評(píng)價(jià)不是很高，農(nóng)民對(duì)參合享受到的好處的滿意度不高，政策規(guī)定也就影響了參合農(nóng)民的行為期望。對(duì)此，筆者從醫(yī)院和門診兩方面進(jìn)行探討。就參合農(nóng)民去醫(yī)院就醫(yī)而言，當(dāng)前補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)院的級(jí)別確定補(bǔ)償比例，醫(yī)院分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)，醫(yī)院的級(jí)別越低補(bǔ)償?shù)谋壤礁摺Ｍㄟ^調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種鼓勵(lì)基層就醫(yī)的政策在當(dāng)前情況下存在一定的缺陷。目前，M村所在地區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)療水平不發(fā)達(dá)，醫(yī)療設(shè)備落后，農(nóng)民在遭遇小病侵襲時(shí)，一般在診所買藥吃了事。如若農(nóng)民發(fā)生重大疾病，基層醫(yī)院則很難應(yīng)付，這時(shí)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)院或者直接入住大醫(yī)院?，F(xiàn)實(shí)情況是，從基層醫(yī)院向大醫(yī)院的轉(zhuǎn)院渠道很不通暢，在農(nóng)民費(fèi)盡周折轉(zhuǎn)院或者入住大醫(yī)院成功后，昂貴的治療費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用又會(huì)使很多農(nóng)民望而卻步。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)大醫(yī)院就醫(yī)的低補(bǔ)償比例使參合農(nóng)民在這種情況下很難真正享受到參合的好處，這必然影響到農(nóng)民對(duì)參合結(jié)果的期望。就參合農(nóng)民去門診看病而言，M村參合農(nóng)民受益不多，滿意度也就不高。因?yàn)镸村參合農(nóng)民的門診報(bào)銷比例為35%（見表5），門診報(bào)銷的最高額度是每人每年30元，但對(duì)于大多數(shù)農(nóng)民而言，經(jīng)常在門診買藥、打針或輸液，報(bào)銷比例相對(duì)較低使他們享受到的好處很少。再次，農(nóng)民對(duì)參合的認(rèn)知受到鄉(xiāng)土因素的制約。造成農(nóng)民參合認(rèn)知與結(jié)果出現(xiàn)偏差的隱性原因，主要是社會(huì)輿論和社會(huì)壓力。在同質(zhì)性較強(qiáng)的農(nóng)村，盡管參加新農(nóng)合是遵循農(nóng)民自愿的原則，但社會(huì)壓力起著重要作用，主要表現(xiàn)為農(nóng)民是否參合會(huì)考慮他人對(duì)自己的評(píng)價(jià)，看到鄉(xiāng)鄰和朋友都參加了，雖然自己對(duì)新型合作醫(yī)療并不了解，農(nóng)民也會(huì)作出參合的反應(yīng)。因此，盡管參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知不夠，但仍然表現(xiàn)出反常的高參合行為，這種現(xiàn)象和現(xiàn)代社會(huì)提倡的自主性和獨(dú)立性是不一致的。最后，政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備的投入力度不夠。盡管2009年政府就明確表明要加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備的投入，但實(shí)際上M村的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備仍然沒有得到改進(jìn)。鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利開展的基石，沒有一定的醫(yī)療設(shè)備支持，無論制度多完善，都很難發(fā)揮預(yù)期的作用。

表5 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償比例

考慮到新農(nóng)合在推行過程中存在的問題，要使新農(nóng)合達(dá)到良好的推行效果，需要在以下幾個(gè)方面開展工作：

（一）提高政策的靈活性，使其更加符合參合農(nóng)民的行為期望

地方政府部門可以在遵循國家新農(nóng)合政策的前提下，根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相應(yīng)地調(diào)整門診及醫(yī)院報(bào)銷比例，提高政策的靈活性。如可以提高門診報(bào)銷中一些流行性疾病的報(bào)銷比例，或針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療水平落后的情況，對(duì)鼓勵(lì)基層就醫(yī)的政策進(jìn)行調(diào)整，規(guī)定一些重大疾病可以直接到醫(yī)療水平相對(duì)較高的醫(yī)院就診。要做到這點(diǎn)，政府需要整體設(shè)計(jì)，對(duì)與新農(nóng)合配套的財(cái)政政策進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其在適當(dāng)情況下向衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)傾斜。

（二）改善醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高參合主體的積極性

醫(yī)療衛(wèi)生資源直接影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合政策產(chǎn)生可能性結(jié)果的評(píng)價(jià)，影響新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。因此，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是農(nóng)村衛(wèi)生所的醫(yī)療衛(wèi)生資源非常重要。為此，政府應(yīng)通過發(fā)展經(jīng)濟(jì)為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供經(jīng)濟(jì)支持，并利用稅收優(yōu)惠政策和積極的財(cái)政政策鼓勵(lì)各企事業(yè)單位對(duì)本縣內(nèi)各村落的衛(wèi)生設(shè)備進(jìn)行資金支持，以促進(jìn)一些基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)備的改善。

（三）加強(qiáng)政府的組織力度，發(fā)揮農(nóng)民的監(jiān)督作用

一是對(duì)農(nóng)民加大參合的宣傳力度。村民自治委員會(huì)和衛(wèi)生所可以通過多種途徑對(duì)新農(nóng)合的各個(gè)具體環(huán)節(jié)、具體政策等進(jìn)行宣傳，如可以采取發(fā)新農(nóng)合的宣傳小冊(cè)子、請(qǐng)熟悉新農(nóng)合政策的人員辦講座等形式，提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知度。二是提高農(nóng)民的主體意識(shí)，激發(fā)農(nóng)民的主人翁意識(shí)。村民自治委員會(huì)可以通過板報(bào)的形式把參合農(nóng)民的權(quán)利義務(wù)寫出來，明確其權(quán)利義務(wù)，提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的主體地位；還可以成立新農(nóng)合村民代表組織，保證村民參與到新農(nóng)合的各項(xiàng)工作中，發(fā)揮村民對(duì)新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督作用。

（四）做好基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)工作

一方面，對(duì)村衛(wèi)生所的衛(wèi)生員要進(jìn)行定期培訓(xùn)，不斷充實(shí)他們的專業(yè)知識(shí)、提高他們的專業(yè)水平。另一方面，要鼓勵(lì)醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)的大學(xué)生到基層工作，可以為他們提供優(yōu)惠政策，使他們?cè)敢饬粼诨鶎?，從而為基層醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供一定的人才儲(chǔ)備。

（五）教育農(nóng)民轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)土觀念，培養(yǎng)現(xiàn)代意識(shí)

在社會(huì)轉(zhuǎn)型過程中，對(duì)于每個(gè)公民來說獨(dú)立性和自主性等現(xiàn)代性特征都非常重要。對(duì)生于斯、長于斯的農(nóng)民來說，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療既可以響應(yīng)國家號(hào)召、提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也可以增強(qiáng)自己應(yīng)對(duì)現(xiàn)代社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和不確定性的能力。為此，需要轉(zhuǎn)變農(nóng)民的鄉(xiāng)土觀念，使他們加深對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知，提高行動(dòng)的主動(dòng)性和獨(dú)立性，這樣也有利于他們提升對(duì)現(xiàn)代社會(huì)的適應(yīng)能力。

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〔16〕喬希玲，馬姣.對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問題的思考〔J〕.中共太原市委黨校學(xué)報(bào)，2009（4）.

〔17〕李全平.淺談集體化時(shí)代農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)史研究〔J〕.中共山西省委黨校學(xué)報(bào)，2009（4）.

F323.89

A

1009-1203（2011）04-0068-04

2011-06-18

山西省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目：新農(nóng)村建設(shè)中的社會(huì)問題研究（2010041026-04）。

王小平（1974-），男，山西聞喜人，《山西師范大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部副教授，中國人民大學(xué)2010級(jí)社會(huì)學(xué)專業(yè)在讀博士生。 苗慧（1988-），女，山西祁縣人，山西師范大學(xué)2011級(jí)社會(huì)學(xué)專業(yè)碩士研究生。 才鳳偉（1983-），男，遼寧朝陽人，中國人民大學(xué)2010級(jí)社會(huì)學(xué)專業(yè)博士研究生。

責(zé)任編輯 梁華林