單志芹

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度在我國實施已有一段時間，隨著各項制度的制定和工作的展開，新農(nóng)合在解決農(nóng)民“看病難，看病貴”的實踐中已取得一定成效。然而受限于農(nóng)民參保意識低以及報銷流程繁瑣等問題，新農(nóng)合實施過程中仍存在會計制度不健全，會計核算有缺陷等狀況。從會計視角總結(jié)新農(nóng)合發(fā)展現(xiàn)狀，剖析問題成因并提出相應對策是文章探討的重點。

關鍵詞：新農(nóng)合；會計制度；會計核算；會計檔案

引言：隨著國民經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展，我國民眾的生活水平逐步提升。促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，提高農(nóng)民社會福利是我國政府工作的重點。中國明確提出各級政府要積極引導農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。新農(nóng)合制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2009年，政府確立新農(nóng)合作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的地位。

一、新農(nóng)合施行現(xiàn)狀

在新農(nóng)合實施過程中，參合規(guī)模不斷擴大，惠民效果逐步體現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境明顯提升。但此項惠民工程仍處在探索階段，存在著會計制度設計不完善，成本管理控制不當，醫(yī)療資源配置不合理、新農(nóng)合基金運營區(qū)域不平衡等問題。文章將從新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)院、參保人員、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)等多方面來淺析現(xiàn)狀。

（一）新農(nóng)合定點醫(yī)院方面：（1） 新農(nóng)合定點醫(yī)院財務管理

工作不規(guī)范，存在自收自支現(xiàn)象，采用非專業(yè)會計人員核算賬務，會計核算缺乏客觀性。（2） 新農(nóng)合定點醫(yī)院內(nèi)部財務監(jiān)督不到位。為提高經(jīng)濟效益，部分醫(yī)院存在惡意提高病人住院費用，套取醫(yī)保補償金的情況，加劇了新農(nóng)合基金的運行風險。（3） 新農(nóng)合定點醫(yī)院會計人員責任劃分不明確。醫(yī)院會計、出納人員分工不清，職責不明。原始憑證審核、發(fā)票報銷等操作缺乏明確分工與內(nèi)部督。

（二）參保人員方面：（1） 農(nóng)民參合積極性有待提高。農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認識存在局限性：一是缺乏長遠觀念，認為當前身體無大礙，沒必要花錢參與新農(nóng)合；二是醫(yī)療定點醫(yī)院中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占較大比例，而農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療條件存疑，出現(xiàn)重大疾病會選擇省市醫(yī)院，這時新農(nóng)合的作用就不明顯了。（2） 存在虛假住院，套取補償金的現(xiàn)象。某些參合人員鉆政策的空子，制造虛假住院手續(xù)，“入院不住院”騙取醫(yī)保補償金，極大地浪費了新農(nóng)合基金，擾亂醫(yī)療秩序。（3）醫(yī)療費用報銷過程程序繁瑣，報銷有限額且事后交易費用過高。報銷醫(yī)療費用要帶上身份證，合作醫(yī)療證、住院費用結(jié)算清單、診斷證明等文件申報、填寫報銷申請表；其次經(jīng)辦人員對相應票據(jù)進行審核，提交市合作醫(yī)療管理中心審批，撥付補償金；最后鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處通知領取補償金。整個過程耗時長，需花費報銷者極大的時間、金錢等各項精力。

（三）新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)方面：（1） 在會計核算方面，采用收付實現(xiàn)制作為會計結(jié)算方式。雖簡化了會計處理手續(xù)，但是造成了年初預算編制無依據(jù)，風險基金計提無基數(shù)，年終余額控制不穩(wěn)定，報表編制內(nèi)容不夠準確，報送不夠及時等問題。（2） 在會計科目的設定上，個別會計科目的設定不符合實際情況。如在某些地方醫(yī)療定點醫(yī)院的新農(nóng)合賬簿上，存在“繳存省級風險基金”賬戶，但是新農(nóng)合基金一般是以縣為單位進行統(tǒng)籌的，會計科目的設定不能完全適應現(xiàn)實情況。（3） 機構(gòu)人員對內(nèi)部控制的理解不到位，內(nèi)控制度執(zhí)行有困難。相關會計工作人員對內(nèi)部控制的理解停留在會計與出納不相容崗位相分離階段上，缺乏風險評估與風險控制的理念。在現(xiàn)實執(zhí)行過程中往往難以真正做到內(nèi)部控制，且缺少對內(nèi)控制度執(zhí)行的評價機構(gòu)。財務與業(yè)務管理脫節(jié)，財務對業(yè)務執(zhí)行過程了解不夠，難以有效監(jiān)督。

（四）新農(nóng)合基金運行狀況地區(qū)不平衡。一方面國家衛(wèi)生計生委表示將繼續(xù)提高新農(nóng)合的籌資比例，另一方面新農(nóng)合基金在某些地區(qū)“錢多到花不出去”，新農(nóng)合的基金管理正面臨效率難題。國家要求新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，而貴州省、海南省以及東部沿海地區(qū)的新農(nóng)合基金結(jié)余比例超過國家規(guī)定。下圖為2012年我國部分地區(qū)新農(nóng)合基金使用情況。

二、造成現(xiàn)狀的原因

（1）新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)院在國家政策扶持下，在縣級醫(yī)院中形成壟斷局面。新農(nóng)合補償金的實施，吸引參保人員到醫(yī)療定點醫(yī)院實施治療。醫(yī)療定點醫(yī)院競爭意識弱化，服務意識落后。因此出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象，要求病人做各項不必要的檢查，收取過多住院費用以套取醫(yī)療補償金。（2）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)與新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)院之間缺乏有效制衡和第三方外部監(jiān)督。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)除了設置管理機構(gòu)之外，大多數(shù)財會工作人員多駐守定點醫(yī)院。在方便了和醫(yī)院工作人員的溝通之外，不免產(chǎn)生中國式的“人情關系”，二者之間很難相互制衡，且缺少獨立的第三方對雙方機構(gòu)的財務往來進行監(jiān)督評價。（3）新農(nóng)合參保宣傳工作不夠深入，新農(nóng)合運行基金籌措有困難。農(nóng)村的青壯年勞力前往大城市打工未及時參保，參保對象大多是老弱群體，由此造成新農(nóng)合基金籌措不足，基金“入不敷出”現(xiàn)象。（4）新農(nóng)合信息化建設進程緩慢。隨著科學技術(shù)的進步，近年來看病可采取網(wǎng)上預約掛號、網(wǎng)絡排號、電子叫號等措施，但是由于信息化建設工程浩大，患者病歷電子檔案及新農(nóng)合報銷申請、審核、補償金發(fā)放等一系列體系化建設不可一蹴而就，加之新農(nóng)合可按規(guī)定報銷醫(yī)療費用的特殊性，出現(xiàn)一些人投機取巧一次住院多次報銷的現(xiàn)象。

三、解決對策

（一）全面建成完善的會計制度。（1）完善會計核算制度。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應采用權(quán)責發(fā)生制代替收付實現(xiàn)制，需增設“應計收入”、“應計費用”、“預收收入”、“預付費用”等會計科目，如此能全面反映基金收支結(jié)余情況和款項往來情況。使年初預算有依據(jù)，年末余額計算精準，實現(xiàn)會計計算規(guī)范化、精細化和科學化。另外，結(jié)合實際情況，將“繳存省級風險基金”改為“繳存縣級風險基金”。（2）完善會計控制制度。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)必須與醫(yī)療隊伍相分離，并于每月末由新農(nóng)合辦事處財會人員與醫(yī)療定點醫(yī)院財務人員對新農(nóng)合報銷賬簿對賬。醫(yī)院財務人員負責檢查是否存在少報、漏報情況；新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員要注重檢查醫(yī)院是否存在惡意增加住院費用，套取新農(nóng)合基金的情況。雙方形成制衡力量，以提高新農(nóng)合基金的利用效率。此外，新農(nóng)合駐醫(yī)院辦事機構(gòu)還要在每周抽查入院病人真實住院情況，確保新農(nóng)合基金運行的正常秩序。在開支階段，努力做到“節(jié)流”，確保基金合理化支出。（3）完善會計監(jiān)督制度。一方面，為改善新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)院服務水平低、服務意識差的現(xiàn)狀，當?shù)刎斦繎獙ψ≡翰∪诉M行問卷調(diào)查和訪談相結(jié)合的調(diào)查方式，并將病患的滿意程度與醫(yī)院申請報銷的報銷比例掛鉤，對病患滿意度過低的醫(yī)院降低報銷比例，營造競爭性的醫(yī)療環(huán)境，注重新農(nóng)合住院病人的醫(yī)療體驗，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)對外服務。另一方面，充分發(fā)揮民主監(jiān)督職能，由群眾組成監(jiān)督小組，對新農(nóng)合醫(yī)院、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行公示的財務報告及時監(jiān)督，反饋新農(nóng)合基金的專款專用和封閉運行情況。民主監(jiān)督小組的監(jiān)督報告也計入新農(nóng)合醫(yī)療定點醫(yī)院的績效考評，與報銷比例掛鉤。

（二）完善籌資機制，豐富基金來源。在基金籌措緊張的地區(qū)，應采取“以費抵費”的形式籌措資金。政府對農(nóng)民群眾實施種糧補貼政策，可在征得群眾同意的基礎上，將補貼的一部分直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈；穑鳛閰⒈ＹM用。一方面簡化了收款手續(xù)，另一方面利于擴大參保范圍。

（三）加快新農(nóng)合醫(yī)療體系信息化建設。（1）為患者建立包括病歷在內(nèi)的會計電子檔案。鑒于全國新農(nóng)合參保群眾過多，全國新農(nóng)合參保人員電子檔案聯(lián)網(wǎng)的難度過大，可在同省份進行聯(lián)網(wǎng)試行，既可為病患轉(zhuǎn)院就診提供病歷依據(jù)，又能減少不必要的檢查費用，醫(yī)療費用清單電子化，減少出錯率，加快會計核算電算化進程。（2）與商業(yè)保險機構(gòu)實行信息共享機制。將商業(yè)保險機構(gòu)接入新農(nóng)合參保人員數(shù)據(jù)信息庫，對住院報銷人員的報銷記錄實施全面查詢，減少雙重甚至多重報銷的幾率。（3）推行“一卡通”的實施。新農(nóng)合參保人員手持“一卡通”，即可掛號、檢查、取藥、報銷一體化。“一卡通”即電子射頻卡，一人一卡，就醫(yī)前卡內(nèi)金額按需充值，使用過程中全部采取電子貨幣流通，保證農(nóng)民群眾的財產(chǎn)安全。出院前，在醫(yī)院用一卡通申請報銷，審核通過后，補償金自動返還至一卡通，參保人員可選擇在當?shù)劂y行取現(xiàn)或留存至以后使用。

（四）基金籌措“因地制宜”。我國新農(nóng)合參保群眾范圍廣泛，各地人口構(gòu)成與醫(yī)療條件存在差異，在籌措新農(nóng)合運行基金時，不可“一刀切”，要多加考慮。各省級政府可在中央文件的要求下，結(jié)合本省實際情況對基金運營做出合理調(diào)整。新農(nóng)合基金年末結(jié)余較大地區(qū)，可逐步提高報銷比例或降低群眾自費費用，新農(nóng)合基金緊張地區(qū)，可結(jié)合電子會計檔案，進一步計算計提比例，緩解基金運行緊張狀況。

新事物發(fā)展的前途是光明的，道路是曲折的。作為一項利國利民的措施，相信新型農(nóng)村合作醫(yī)療在政府部門的財政支持下，在醫(yī)療定點醫(yī)院工作人員與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)等基層人員的認真踐行下，終會走出一條中國特色的全民醫(yī)保之路！

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[7] 圖表數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒2013》中國統(tǒng)計出版社 2013.