國外醫(yī)保藥品費(fèi)用支付管理概述

文/孫兆泉 肖 航

國外醫(yī)保藥品費(fèi)用支付管理概述

文/孫兆泉 肖 航

無論是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療保險藥品支付管理有四種基本方式：一是藥品目錄限制可報銷藥品品種及額度；二是參與價格談判直接控制藥品價格；三是通過結(jié)算辦法限制及平衡藥品使用總量；四是建立基本的藥品使用管理規(guī)范，如合理用藥、對癥施治、病藥相符等。

一、藥品目錄支付管理

當(dāng)今醫(yī)療科技飛速發(fā)展，新特藥品不斷出現(xiàn)，而且價格昂貴，如全部納入醫(yī)療保險支付范圍將大大增加基金支出。因此，大多數(shù)國家都建立了醫(yī)療保險藥品目錄管理制度。藥品目錄管理成為國際上最通行也是最有效的醫(yī)療保險藥品費(fèi)管理制度，為國際慣例。將臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的藥物納入醫(yī)療保險支付范疇，成為支付參保人員藥品費(fèi)用和強(qiáng)化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，并采取一系列措施加強(qiáng)藥品目錄管理。藥品目錄管理主要有以下幾種支付方式：

1.全額支付：英國、加拿大、北歐等高福利國家將藥品目錄內(nèi)藥品全部納入全額支付，無論門診還是住院，目錄內(nèi)藥品不需個人自費(fèi)。

2.限額支付：日本、澳大利亞、印度等國對藥品目錄內(nèi)每一種藥品實(shí)行限額支付，余下部分由個人承擔(dān)。

3.按比例支付：德國、拉丁美洲等國家對藥品目錄中藥品費(fèi)用按一定比例分擔(dān)費(fèi)用，部分國家同時規(guī)定每次就診最高藥品自費(fèi)額度，如德國最低不少于5歐元，最多不超過10歐元。

4.分類管理：法國、意大利和我國香港、臺灣等對目錄實(shí)行分類管理，分基本全額支付、部分支付及限額支付，我國目前建立了基本藥物制度，醫(yī)療保險藥品目錄分甲乙類也屬于這一模式。

分類復(fù)合支付模式逐漸成為趨勢，也是較為合理的。

二、參與目錄內(nèi)藥品的價格形成

除確定藥品報銷目錄外，世界各國醫(yī)療保險管理者還積極參與到報銷目錄的價格制定，直接控制及影響藥品價格，從而減少藥品費(fèi)用支出。

1.直接參與價格制定。英國醫(yī)療保險參與設(shè)置最高限價，控制利潤率等措施限定目錄內(nèi)藥品價格。新加坡醫(yī)療保險參與對醫(yī)院藥品價格進(jìn)行全面干預(yù)，其政策取向是醫(yī)院不允許在藥品上獲利，采取了醫(yī)院藥品零差率政策，藥品出廠價格就是病人的零售價，以減少醫(yī)院藥品開支，從而減少醫(yī)院開支，使費(fèi)用控制在國家對醫(yī)院的總費(fèi)用預(yù)算之內(nèi)。

2.借助參考價格。德國對列入報銷范圍的藥品按具有類似治療效果的藥品分組，由政府或承保人按照一定水平制定適用于同組每一種藥品的報銷價格，即參考價格。適用參考定價的藥品，且藥品的價格高于參考價格，則高出參考價格部分的費(fèi)用由患者完全擔(dān)負(fù)。適用參考定價的藥品，且藥品的價格低于參考價格的，以及不適用參考價格的藥品，由患者按照法律規(guī)定的比例分擔(dān)藥品費(fèi)用。

3.談判形成價格。美國主要是依靠私營保險的形式實(shí)現(xiàn)對居民的醫(yī)療保障。政府對藥品市場價格未進(jìn)行直接干預(yù)。藥品價格主要由各商業(yè)醫(yī)療保險公司與藥品生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)談判制定，或通過集中采購，根據(jù)批量協(xié)商制定藥品價格。美國商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)制定了用仿制藥品替代品牌藥品的規(guī)則。對于門診用藥，設(shè)計出了一套激勵措施引導(dǎo)消費(fèi)者選擇價位低的仿制藥品，即累退性質(zhì)的消費(fèi)者藥品共付制度：消費(fèi)者如果選擇仿制藥品，就會享受最為低廉的藥品費(fèi)用共付率，品牌藥的共付率要高于仿制藥的共付率，而專利藥品的共付率最高。

價格是藥品費(fèi)用的最重要因素，參與價格形成及價格談判，是醫(yī)療保險發(fā)展過程中的必然選擇。

三、藥品費(fèi)用支付總量的控制--費(fèi)用結(jié)算管理

在制定藥品目錄的基礎(chǔ)上，世界各國還針對不同的病情、病種，通過多種方式完善費(fèi)用結(jié)算管理，控制醫(yī)療總費(fèi)用及藥品費(fèi)用，減少醫(yī)保基金支出，保證基金安全。主要費(fèi)用控制辦法有：

1.指標(biāo)控制。最重要的兩個指標(biāo)為藥品比例及次均費(fèi)用。藥品比例指標(biāo)主要控制濫開藥、開貴藥、不合理用藥，次均費(fèi)用控制總體，防止水漲船高，兩者相結(jié)合使用，是最有效的控制指標(biāo)。

2.醫(yī)療總費(fèi)用總額預(yù)付。對醫(yī)院總費(fèi)用進(jìn)行控制，合理預(yù)算全年基金的收入與支出總量, 將全年可支出的“預(yù)算醫(yī)療總費(fèi)用”定額包干到各定點(diǎn)醫(yī)院。從總量上控制總的醫(yī)療費(fèi)，可以不要求藥品比例，但在執(zhí)行效果上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓縮的也主要是藥品費(fèi)用，因?yàn)檫@一塊最有彈性。

3.按人頭結(jié)算。費(fèi)用通過服務(wù)人數(shù)進(jìn)行定額包干，對藥品費(fèi)用控制也是非常有效的。

4.單病種結(jié)算。病種費(fèi)用支付額分為醫(yī)療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分。參保人員在出院時只按規(guī)定的自付額繳納費(fèi)用，無論實(shí)際費(fèi)用高于或低于規(guī)定支付額，均按規(guī)定的支付額支付，不對費(fèi)用作其他指標(biāo)考核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用不受目錄限制，可促使醫(yī)生不濫用藥，能省則省。

5.DRGs(診斷相關(guān)分組)結(jié)算。

美國DRGs結(jié)算，實(shí)際上是單病種結(jié)算的更高層次，是更精細(xì)、科學(xué)、合理的單病種付費(fèi)。DRGs是用于醫(yī)療保險結(jié)算制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補(bǔ)償，與藥品費(fèi)用發(fā)生多少無關(guān)。最終醫(yī)師最可控的部分也是藥品，固定了這一類疾病的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，你就不能亂開藥，必須合理依規(guī)，應(yīng)該說這一結(jié)算辦法對合理用藥是最科學(xué)合理的。

藥品費(fèi)用控制有多種方式，沒有一種是十全十美的，各有利弊。關(guān)鍵要采用合適的、多元的、變動的、不斷完善的方式與措施，是一種多方搏弈。

四、藥品支付的基本管理規(guī)范

醫(yī)生怎么用藥，各國均有嚴(yán)格規(guī)則與措施，這一點(diǎn)是最基本的，也是最難管理的。從理論上講，醫(yī)療保險管理者可以依法依規(guī)對藥品濫用、多用、超范圍用、病藥不符、癥藥不符等不合理用藥的費(fèi)用實(shí)行拒付或處罰，但什么是不合理用藥，實(shí)際操作中尺度很難掌握。引起不合理用藥的主要有兩個因素：醫(yī)療體制、醫(yī)生的道德素養(yǎng)，前者是不合理用藥的主要原因，但后者也不容忽視。在世界各國特別是發(fā)展中國家，利益驅(qū)動已是藥品濫用的最主要幕后推手，回扣及變相回扣在世界各國大同小異的存在。是藥三分毒，據(jù)WHO統(tǒng)計，全球死亡人數(shù)中1/7患者死于不合理用藥，人用藥品及保健品多達(dá)3萬種以上，藥物性肝損害占肝病的10%，50歲以上患者可達(dá)40%，藥物性肝損害為全球死亡原因的第5位。邁克爾.杰克遜的死就是濫用鎮(zhèn)痛劑的結(jié)果。

（作者單位：湖南省醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)局）