劉吉星

【關鍵詞】 腰骶部；筋膜；脂肪疝

作者單位：132619 吉林省舒蘭市法特鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

腰骶部筋膜脂肪疝,是引起下腰痛的常見病因之一，由于臨床上對本病的認識不足，所以常被漏診、誤診，甚至被當作腰椎間盤突出或腰椎狹窄癥等行手術治療，給患者帶來了極大痛苦。我們認為有必要加深對腰骶部筋膜脂肪疝的認識，我院自2007年3月至2009年10月對腰骶部筋膜脂肪疝患者采用手術治療效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2007年3月至2009年10月間，本院門診和病房診斷為腰骶部筋膜脂肪疝的30例患者中，男5例，女25例，男女比例為1：5，年齡25～55歲，平均為45歲，單側(cè)26例，雙側(cè)4例，30例患者均有腰骶部痛性結(jié)節(jié)，單純性下腰痛者8例，下腰痛伴患側(cè)臀部及大粗隆放散痛者19例，下腰痛放散至患側(cè)臀部及大腿后外側(cè)者3例，本組均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療 適應證：封閉無效或癥狀體征消失后6個月內(nèi)復發(fā)，并能耐受手術者，行手術治療。手術方法：患者俯臥位，以腰骶部痛性結(jié)節(jié)集中處為中心做一橫切口，長約3～6 cm且活動度較大者，先經(jīng)皮交叉穿細針定位，然后采用1%普魯卡因（批號：13022035二0八醫(yī)院制劑室）100 ml+0.5%布比卡因（批號31022839 上海和豐制藥）75 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml配成局麻藥，局麻生效后，切開皮膚、皮下組織，將皮下組織向兩側(cè)拉開，顯露疝出的脂肪組織包快，如為有蒂型脂肪疝則先順筋膜纖維方向擴大疝孔，將腫物和與蒂部相連的筋膜下脂肪組織盡量廣泛切除，徹底止血，清點敷料、器械無誤后，在無張力下重疊縫合筋膜，采用7號可吸收線連續(xù)縫合方法，皮膚、皮下組織采用1號絲線間斷縫合，皮下放置負壓引流管（24 h）；對于無蒂型脂肪疝，如果廣泛切除疝出的脂肪組織及腰下三角內(nèi)脂肪組織后，能在無張力下重疊縫合筋膜的，疝口處理同有蒂型脂肪疝；如果筋膜缺損大，勉強縫合后局部張力較大，復發(fā)可能將增大?？蓴U大疝孔不予縫合（本文有2例），徹底止血，放置橡皮負壓引流管（24 h），清點敷料、器械無誤后，縫合皮下組織及皮膚。無菌敷料加壓包扎。切除的腫物行病理切片HE染色。

1.2.2 術后護理 患者術后平臥24 h后，可適當翻身，繼續(xù)臥床1周后，戴腰圍下床活動。2～3周后可戴腰圍自由活動，但要注意避免外傷，8周酌情去腰圍，功能練習。

1.3 研究方法

1.3.1 計算本組資料的單純損傷（外傷或勞損）、單純肥胖癥、損傷+肥胖癥及其他因素的構成比，從而提出腰骶部筋膜脂肪疝療效平價標準：優(yōu)：腰臀腿痛完全消失，完全恢復正常的工作生活；良：腰臀腿痛癥狀基本消失，僅殘留輕度腰骶部酸脹不適，基本能正常工作生活；可：腰臀腿痛癥狀略減輕，正常生活受到影響；差：癥狀無明顯緩解或病情加重的。日常生活嚴重受限。術后2周及6個月各評價1次。

2 結(jié)果

2.1 本組病例中單純損傷者15例、損傷+肥胖者11例、單純肥胖者3例、其他2例，構成比分別為50.0%、36.7%、10.0%、3.3%。

2.2 術中大體所見及病理鏡下所見 疝出的脂肪組織多團塊狀、葡萄狀，有蒂型脂肪疝27例，其中由固定孔隙疝出者2例。該型基底部較體部窄形成蒂部，已嵌頓者25例。部分嵌頓2例，包膜不完整，蒂部與筋膜之間的界限清楚，與周圍組織粘連較輕，切除過程中發(fā)現(xiàn)嵌頓的蒂部脂肪組織水腫充血明顯，切除的脂肪組織內(nèi)可見較多縱橫交錯的條索狀纖維結(jié)締組織；無締型脂肪疝4例，基底較腫物寬，基底與筋膜之間的界限不清楚，與周圍組織粘連明顯，腫物包膜不完整，腫物周圍瘢痕組織較多，廣泛切除后見基底充血、水腫、出血明顯，切除的脂肪組織內(nèi)亦可見較多縱橫交錯的條索狀纖維結(jié)締組織。切除的腫物行病理切片HE染色鏡檢，均為正常脂肪組織和纖維結(jié)締組織。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 局部血腫0例；感染0例；腰骶部皮膚痛覺減退4例均為無蒂型脂肪疝，術后6個月隨訪時，3例恢復正常。1例明顯改善；局部瘢痕粘連所有術后患者均有不同程度瘢痕粘連，手術6個月隨訪是局部瘢痕粘連明顯減輕；腰骶部活動受限術后1周內(nèi)所有患者腰骶部活動均有不同程度疼痛受限，術后2周后大部分患者此癥消失，術后6個月隨訪時僅剩2例腰骶部活動受限?；颊咂骄≡簳r間4 d。

2.4 療效評價 術后2周時優(yōu)：20例，良：6例，可：2例，差：1例；良，可和差的4例均為無蒂型脂肪疝，其中可和差的2例因為筋膜缺損過大，無法重疊修補，僅行疝孔擴大術，術后6個月隨訪時無復發(fā)，失訪2例，均為有蒂型脂肪疝，術后3個月隨訪時無復發(fā)，術后6個月后因留的手機號碼停機，而且地址是假的，所以無法聯(lián)系。有效包括優(yōu)+良+可，治愈為療效評價優(yōu)者。

3 討論

腰骶部筋膜脂肪疝是各種原因造成腰骶部腰背筋膜淺層撕裂，致使其深部腰下三角內(nèi)脂肪組織由此裂口疝出，并在此處粘連，嵌頓卡壓，發(fā)生充血，水腫，壓迫或刺激局部皮神經(jīng)，而引起以下腰、臀部疼痛和腰骶部痛性結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的一系列癥狀體征［1-3］。

腰骶部筋膜脂肪疝大部分患者有明確外傷史或慢性勞損病史，少部分患者自訴無明顯誘因，主要癥狀：下腰痛，可放散至同側(cè)臀部及大粗隆，少數(shù)放散至同側(cè)大腿后外側(cè)，一般不過膝部，極少數(shù)放散至小腿，疼痛程度差異較大，大部分患者表現(xiàn)鈍痛，少數(shù)呈劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛，晨輕暮重，勞累后加重，休息后減輕；典型體征：位于腰下三角內(nèi)，特別是骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交點附近，即髂嵴中外1/3處，可觸及單個或多大小不等結(jié)節(jié)樣腫物，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，直徑多在1～4 cm之間，質(zhì)韌，活動良好，粘連明顯時活動度減小，與周圍組織界限清楚，無波動感，按壓痛感明顯，且按壓痛點較固定，按壓重物周圍無疼痛及放散痛，腫物可作為疼痛的“扳機點”?；贾×?，肌張力正常，無患肢感覺減退，直腿抬高試驗陰性，跟、膝腱反射正常，Barbinsks征陰性。于扳機點基底部進行封閉，絕大部分患者上述癥狀立即消失。MRI檢查：T2加權像見筋膜缺損伴該處脂肪組織紊亂，而正常者筋膜完整。

診斷標準^［4，5］：①下腰痛，臀部及下肢放散痛，一般不過膝部;②腰骶部腰下三角內(nèi)，特別是骶嵴肌外側(cè)緣與髂嵴交點附近，髂嵴中外1/3處，觸及單個或多個痛性結(jié)節(jié)樣腫物，活動良好，腫物周圍壓痛不明顯;③無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;④腫物基底部封閉疼痛立即消失或明顯緩解。

從誤診情況來看，本病誤診為腰椎間盤突出癥者較多，在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)一些CT或MRI診斷為腰椎間盤突出彭出、腰椎間盤突出者臨床上并無相應的、定位的癥狀和體征，所以我們認為影像學診斷必須與臨床表現(xiàn)相符，決不能片面地依賴影像學診斷，更不允許僅憑借影像學診斷而盲目地采取手術治療。

我們認為本病已經(jīng)確認應早期手術行疝切除，筋膜修補術或疝口擴大術。有的學者提先按摩、理療、封閉治療，如反復保守治療無效，才進行手術治療，封閉、按摩、理療的確能暫時緩解癥狀，但腰背筋膜一旦裂開，深部間隙內(nèi)脂肪組織即嵌入其中，并逐步發(fā)生粘連，難以自行愈合，待疝出脂肪組織明顯增大，粘連加重，由有蒂型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o蒂型時，手術效果不佳，預后不理想。Lichtenstein［6］報到了應用“網(wǎng)狀聚丙稀人造筋膜移植”修復大的筋膜缺損取得成功，尚未得到公認和推廣。

總之，該手術操作簡單，在局麻下即可完成，復發(fā)率低、并發(fā)癥較少，患者住院時間短，甚至無需住院，所需費用低，有臨床實際意義，值得普遍推廣，適合于基層醫(yī)院。

參考文獻

［1］ HerzR.Herniation of fascial fat as a cause of low back pain.JAMA,1945,128:921-925.

［2］ 陳文彬，主編.診斷學（第五版）.北京.人民衛(wèi)生出版社,2001:73.

［3］ 楊占輝，孫建華，丁浩，喬金環(huán).腰骶部筋膜脂肪疝.中國骨傷.2001,14（3）：136-138.

［4］ 王根本，劉里侯，主編，醫(yī)用局部解剖學（第三版）.北京.人民衛(wèi)生出版社,1997:279-280.

［5］ 寧夏醫(yī)學院解剖教研組.腰神經(jīng)后支的解剖觀察.中華外科雜志,1997,15（2）：103-105.

［6］ Lichtenstein IL Repair of large siffuselumbar hernias by an extrapertoneal binder technique.Am J s SURG,1986,151（4）:501-504.