關于當前健康保險市場存在問題和健康保險發(fā)展機遇的淺析

溫杰

隨著國家醫(yī)療改革的全面開展，經國務院批準，中國人民保險集團公司于2005年成立了中國人民健康保險股份有限公司(簡稱PICC人保健康)，這是我國首家專業(yè)健康保險公司，是人保集團的子公司。目前人保健康的各級分支機構已遍布全國22個省(自治區(qū)、直轄市)、市，地市級機構107個。內蒙古包頭市人保健康公司于2008年9月成立。

作為中國第一家國有政策性健康保險公司，在公司籌備成立時，受到了溫家寶總理高度重視和親切關懷，溫家寶總理親筆題詞：“堅持高標準、高起點，精心組建，規(guī)范運作，結合實際學習借鑒國外成功經驗，務必辦好”。并得到保監(jiān)會、勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家工商總局等部門的大力支持。

中國人保健康成立五年來，取得了突破性的進展。已于2009年取得了全國經營性盈利，打破了西方先進國家創(chuàng)營七年盈利的歷史性記錄，其主要業(yè)績是源于國家政府的支持。

人保健康公司先后與53個城市合作，累計承辦政策委托健康保險業(yè)務項目270個，保障人數達16500多萬人，與政府合作保障基金已經超過45億多元。業(yè)務涉及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療補充保險；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療大額補充保險；新型農村合作醫(yī)療補充保險；城鄉(xiāng)低保人群大病保險；公務員補充醫(yī)療保險、學生醫(yī)療意外全額保險等領域。

包頭市人保健康包頭公司成立三年來，受到了自治區(qū)領導、市政府領導和人保集團領導的高度重視和關心。2010年2月9日、10日，中國人保集團吳焰董事長一行又分別與包頭市黨委書記和市長、自治區(qū)黨委書記和自治區(qū)人民政府主席舉行會晤，雙方將在保險資金運用、資本合作、政策性保險、商業(yè)保險等方面開展戰(zhàn)略合作，雙方就相關合作問題深入交換了意見。通過三年來的工作實踐，包頭人保健康包頭公司的保險業(yè)務有了突破性并取得了一定的成績，但就目前的形勢看，還存在一定問題，現就包頭健康險發(fā)展面臨的機遇和為努力提升專業(yè)化經營水平，積極服務國家醫(yī)療保障體系建設；搶抓醫(yī)改機遇，努力打造專業(yè)特色；目前保險市場存在的問題談談我的看法。

一、健康保險發(fā)展面臨較大機遇

1.新醫(yī)改為商業(yè)健康保險發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境

2009年3月，中共中央和國務院下發(fā)了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。

(1)明確商業(yè)健康保險的地位?！兑庖姟分赋觯凹涌旖⒑屯晟埔曰踞t(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”。

(2)鼓勵商業(yè)健康保險的發(fā)展。《意見》強調，“積極發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。

(3)提倡商業(yè)保險參與各類基本醫(yī)療保障經辦管理。《意見》指出，在確保基金安全、有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦各類醫(yī)療保障管理服務。保險業(yè)經辦基本醫(yī)療保障管理，參與醫(yī)療服務體系建設將進一步優(yōu)化商業(yè)健康保險的經營環(huán)境，夯實商業(yè)健康保險的經營基礎，帶來規(guī)模經濟效應。提高商業(yè)保險的品牌美譽度。通過參加各地醫(yī)療服務監(jiān)督組織、完善保險公司與定點醫(yī)院的合作模式等發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制約作用，有利于控制醫(yī)療風險，促進基本醫(yī)療保險補充業(yè)務的創(chuàng)新。加強信息化基礎建設，搭建“醫(yī)保通”平臺，為商業(yè)健康保險業(yè)務的風險管控和數據積累奠定技術基礎。

(4)把完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險作為構建健康和諧醫(yī)患關系的具體舉措之一?！兑庖姟分赋觥！巴晟漆t(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務社會工作，完善醫(yī)療糾紛處理機制，增進醫(yī)患溝通”。

2.經濟的持續(xù)增長為健康保險的發(fā)展奠定了良好的基礎。

3.人口老齡化為健康保險提供了創(chuàng)新機遇。

二、當前健康保險市場存在的問題

1.在國家醫(yī)療保障體系中的作用發(fā)揮還不夠充分。從國外的經驗看，健康保險支出無論是絕對值還是在居民消費中的占比都越來越高，健康保險已經成為防御疾病風險的重要方式，是國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2007年，法國和荷蘭等國的健康保險覆蓋率達到90％左右，美國、加拿大、法國、荷蘭等國醫(yī)療總費用中商業(yè)保險賠付占比都在12％以上，美國更是超過35％。與此形成對照的是，盡管自本世紀以來，我國健康保險賠付占醫(yī)療總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過2％。這一比率最近幾年一直在1.2％左右的水平徘徊，健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的作用有待提高。

2.基礎建設有待加強。經驗數據缺乏是困擾我國健康保險發(fā)展的老問題，經過十余年的積累發(fā)展，依然沒有明顯改觀。問題的核心不是保險公司缺乏數據，而是保險公司亟待提高數據積累和數據分析的能力。

(1)沒有科學的編碼系統(tǒng)數據，數據定義不統(tǒng)一，無法集中、歸類、分析。

(2)信息技術應用水平有待提高，需要建立起專業(yè)有效的IT系統(tǒng)。

(3)數據管理制度有待完善，數據失真和流失等問題有待解決。

(4)保險行業(yè)內部、保險行業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、社保機構之間沒有建立起有效的數據共享機制。

3.醫(yī)療風險控制能力有待提高。我國醫(yī)療資源分布嚴重不均，保險公司與病源充足的大醫(yī)院談判能力有限，很難建立可以影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)藥費用的深層次合作機制。保險公司主要依靠被保險人的醫(yī)療單據進行理賠，沒有實現對醫(yī)院的直接供款，沒有形成“風險共擔、利益共享”的利益聯(lián)系紐帶，難以介入醫(yī)療服務過程，難以控制醫(yī)療費用。保險公司還沒有一個覆蓋廣、效率高、可控制的合作醫(yī)院網絡。近年來，個別保險公司也在嘗試收購醫(yī)院的股權，通過資本紐帶加強對醫(yī)院的控制，但效果尚不明顯。

4.市場競爭仍需進一步規(guī)范。目前，幾乎所有的財產保險和人壽保險公司均在經營健康保險業(yè)務。部分市場主體采取低價競爭策略，把健康保險業(yè)務作為敲門磚，使得市場費率無法真實反映業(yè)務成本。粗放競爭導致消費者對健康保險多樣化的保障需求沒有得到充分滿足。專業(yè)健康保險公司缺乏專屬的經營領域，面臨夾縫中求生存的困境，市場拓展難度很大。目前，專業(yè)健康保險公司在我國還沒有成熟的經營模式可供借鑒，仍處于探索階段，經營難度較大。

5.政府政策支持有待完善。由于健康保險在服務民生保障方面具有重要作用，一般國家都會對健康保險的發(fā)展出臺一些特殊的扶持政策，但目前我國對企業(yè)和個人購買商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策還需進一步完善。此外，與新醫(yī)改方案相配套的政策措施還不夠完善。

健康保險的發(fā)展關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是解決基本民生問題的重要機制。近年來，隨著我國向長壽社會轉型，健康問題越來越受到人們的重視。

天道酬勤，虎嘯今朝。中國人保健康包頭公司致力于促進全市人民健康生活，著力完善民生保障，不斷提升醫(yī)療服務和各項和諧社會的能力，落實國家政府號召，敢于創(chuàng)新，共創(chuàng)奇跡，把黨和人民交給我們的歷史使命完成好。