高治國

(子長縣人民醫(yī)院，陜西子長717300)

隨著鼻內(nèi)窺鏡的推廣應(yīng)用和慢性鼻竇炎病理生理學(xué)研究的發(fā)展，臨床有關(guān)鼻竇炎的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法逐步為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)所取代。作者以鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療24例(47側(cè))慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎患者，療效滿意。現(xiàn)將有關(guān)體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

24例(47側(cè))患者中，男18例，女6例;年齡跨度4～83歲。雙側(cè)22例，單側(cè)2例。慢性復(fù)發(fā)性鼻竇炎每年急性發(fā)作3～5次者10例;慢性上頜竇炎和/或篩竇炎及蝶竇炎、全組鼻竇炎7例;鼻竇炎伴多發(fā)或單發(fā)息肉或中鼻甲息肉樣變7例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 基本手術(shù)器械 鼻內(nèi)窺鏡(杭州裕華公司)，鏡頭直徑為 2.7mm 和4mm，偏角視野為0°、30°和70°;成套手術(shù)器械。

1.2.2 麻醉與體位本組23例行局麻+神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉，1例4歲兒童行氣管插管全麻。麻醉方法:①表面麻醉:1%丁卡因腎上腺素液棉片鼻腔粘膜反復(fù)麻醉3次;②以1%利多卡因15ml加1%腎上腺素2～3滴，呈弧行分四點注入鉤突根部粘膜下或息肉組織中行浸潤麻醉;③按每公斤體重計算神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉藥用量，使患者處于朦朧狀態(tài)。體位:所有患者均取仰臥位。

1.2.3 手術(shù)操作步驟(以全組鼻竇炎患者為例，由前向后法進行):①切除鉤突:用長柄鐮狀刀自中鼻甲附著處稍向前下刺入，有“落空感”示進入篩漏斗，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣自前上向后下呈弧形劃開粘骨膜，切開鉤突。用剪刀剪開鉤突上下兩端，用不同角度的咬骨鉗將鉤突的上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。②開放前組篩竇:鉤突切除后，篩泡清晰可見。用直頭咬骨鉗自其內(nèi)下方壓破并咬除篩泡。進而根據(jù)術(shù)前CT提示和鏡下所見，逐個細心地清掃位于中鼻甲基底板前面的前篩骨病變，尤其要清除側(cè)竇和變異的Haller氣房和鼻甲泡。操作時需注意防止損傷篩前動脈、篩頂處顱底骨板和腦膜。保護好紙樣板，勿穿破眶骨膜。③開放上頜竇:在30°或70°鏡下用彎頭刮匙輕壓鉤突下界殘端，根據(jù)局部有無氣泡出現(xiàn)，找到上頜竇自然開口;接著用反張咬骨鉗向前及前下咬除前囟、向后咬除后囟，細心擴大上頜竇自然口，前后徑至1～2 cm。擴大了的上頜竇自然口緣應(yīng)保留部分原自然孔的前下部粘膜;保持竇口足夠通暢及其周緣整齊光滑，進而用70°鏡經(jīng)竇口觀察并清理上頜竇腔。④開放后組篩竇:用不同角度的篩竇鉗，穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按順序由前向后清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。⑤開放蝶竇:蝶竇自然孔位于蝶竇前壁約距后鼻孔上緣10～12 mm處蝶篩隱窩近中線處的內(nèi)側(cè)。用不同角度的篩竇鉗咬除蝶竇前壁，向內(nèi)、向前下擴大蝶竇自然孔。⑥開放額竇:在30°和70°內(nèi)窺鏡下，用不同角度的篩竇鉗清除中鼻甲附著緣前端后方，定位額竇開口，并開放鼻丘氣房及額竇開口。至此完成單側(cè)全部鼻竇的切除手術(shù)，根據(jù)病變程度決定另一側(cè)鼻竇手術(shù)情況;對于單發(fā)上頜竇炎，和/或篩竇炎及蝶竇炎的患者，根據(jù)病情，選擇其中一組鼻竇進行手術(shù);若鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉的患者，先行鼻息肉切除，再根據(jù)病情決定相應(yīng)病變鼻竇的手術(shù)

2 結(jié)果

臨床治療24例(47側(cè))慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎患者，在對疾病準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，在保留鼻腔粘膜和恢復(fù)正常的粘液纖毛傳輸功能的前提下，準(zhǔn)確的去除病變，患者術(shù)后效果良好。

本組術(shù)中每次出血量30～70 ml。術(shù)后第1～2 d僅部分病例少量出血，無一例大出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)紙樣板缺損1例，手術(shù)無1例損傷。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全部病例隨訪2～18個月，10例復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎患者，術(shù)后發(fā)作次數(shù)明顯減少或不發(fā)作，而且發(fā)作后癥狀消失也較快。其余多組或全組鼻竇炎患者均訴主觀癥狀明顯改善或消失。

3 討論

3.1 鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的實質(zhì)

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)主要是清除病變，開放阻塞的竇口，恢復(fù)鼻腔、鼻竇的通氣引流功能后，病變的粘膜可逐漸恢復(fù)正常;遭到破壞的粘液纖毛清除功能和腺體功能可得到恢復(fù)，從而實現(xiàn)治愈慢性鼻竇炎的目的。這一技術(shù)的實質(zhì)是通過改善鼻竇的通氣引流和粘液纖毛清除功能，達到恢復(fù)病變鼻竇正常功能的目的。

3.2 術(shù)前影像診斷

隨著鼻竇內(nèi)窺鏡外科學(xué)的興起與發(fā)展，推動了與鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)的鼻及鼻竇的解剖學(xué)研究，尤其是近年來CT、MRI的應(yīng)用，可在術(shù)前清楚而且直接地顯示每個患者的細微解剖結(jié)構(gòu)，目前已成為鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)前首選和必備的影像學(xué)檢查手段，對術(shù)前準(zhǔn)確的了解鼻腔、鼻竇解剖變異具有重要的臨床意義［1］。

對經(jīng)常鼻塞、流膿涕或涕倒流伴有頭疼頭昏、流淚、嗅覺障礙、已保守治療效果不好或反復(fù)發(fā)作者，在考慮鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)時，術(shù)前需常規(guī)CT、MRI檢查。CT常規(guī)掃描和軸掃，以2 mm或4 mm層距行薄層增強掃描［2］，重點明確前篩骨、竇口—鼻道復(fù)合體病變范圍、程度和有無變異的篩房(Haller氣房、鼻甲泡、側(cè)竇、Onodi氣房等)，了解篩板篩頂位置高低、有無缺損;確認頸內(nèi)動脈海綿竇段和視神經(jīng)有無變異。若上頜竇腔、額竇腔、蝶竇腔無炎性表現(xiàn)，僅有竇口—鼻道復(fù)合體病變和變異，而且又有鼻竇炎反復(fù)發(fā)作病史，則應(yīng)視為鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的最佳指，因這種病例的鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)效果最好。

3.3 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)可能與下列因素有關(guān):①術(shù)者的經(jīng)驗及窺鏡下的操作技巧;②鼻竇解剖變異復(fù)雜程度;③術(shù)中劇烈出血;④麻醉;許多作者的經(jīng)驗證明，局麻手術(shù)較全麻者并發(fā)癥發(fā)生率低;⑤右側(cè)鼻腔手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。

并發(fā)癥的預(yù)防措施:①熟悉術(shù)中易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危解剖區(qū)域:前篩區(qū)、后篩區(qū)及蝶竇外側(cè)壁。前篩區(qū)毗鄰的重要且易損傷的結(jié)構(gòu)包括篩前動脈、篩板及眶紙板等;后篩區(qū)則應(yīng)注意后篩外側(cè)壁及外上部毗鄰的視神經(jīng)骨管;蝶竇外側(cè)壁則要熟悉視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的解剖毗鄰關(guān)系。②鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)前CT檢查，除了可清楚顯示鼻竇病變程度和范圍外，還可以提示先天發(fā)育過程中骨過度氣化而導(dǎo)致的視神經(jīng)或頸內(nèi)動脈骨管突入碟、篩竇的程度、骨壁的部分或全部缺失，以及篩竇骨間隔異常，包括由于各種病理情況。更重要的是通過CT掃描尋找對手術(shù)有價值的解剖參考標(biāo)志，對熟悉術(shù)中易出現(xiàn)并發(fā)癥的高危解剖區(qū)域，順利完成手術(shù)，有預(yù)防和避免出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)揮重要參考作用。

4 體會

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)主要適應(yīng)癥是感染性鼻竇疾病或妨礙引流的中鼻道疾病。與傳統(tǒng)經(jīng)典的鼻竇手術(shù)(如柯—陸氏手術(shù)等)相比，本術(shù)式療效快、癥狀緩解率高、并發(fā)癥少，基本不損傷鼻竇粘膜，竇內(nèi)分泌物能及時向自然竇口引流。手術(shù)具有:視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)清楚、出血少、創(chuàng)傷小，最大限度地保留了鼻粘膜的功能;同時較傳統(tǒng)手術(shù)的進步在于:①減少了皮膚和粘膜的損傷以及對骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞;②精確的顯示鼻腔外側(cè)壁和鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)。值得在縣級醫(yī)院中推廣使用。

［1］韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001

［2］Weber A，May A，Ilberg CV et al.Die Computer－ tomographie als Standarduntersuchungs wer－fahren zur Nasenhohlendiagnose aus der Sicht des Hals－ Nasen － Ohren － Arztes.Laryngol Rhinol Otol，1991，70:289

［3］田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉—頭頸外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004