何勁松，劉 婧，白法文（綜述），劉鈞超（審校）

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院心內(nèi)科，南寧 530011）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的目的是通過(guò)球囊擴(kuò)張或支架植入達(dá)到減輕或消除冠狀動(dòng)脈的狹窄或閉塞的目的，從而改善心肌缺血，緩解癥狀。但隨著PCI的廣泛應(yīng)用，臨床上各種并發(fā)癥也在逐步顯現(xiàn)。術(shù)后很多患者胸痛癥狀未緩解或產(chǎn)生新的胸痛，嚴(yán)重影響了手術(shù)療效［1］。這其中既有缺血相關(guān)血管病變的原因，也有非缺血原因?，F(xiàn)將PCI術(shù)后胸痛分為缺血性與非缺血性兩大類，從PCI療效判定和術(shù)后胸痛的診斷入手，對(duì)其進(jìn)行論述。

1 PCI手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)及術(shù)后胸痛的診斷

判定PCI手術(shù)成功與否主要分為三步［2］:①造影成功。影像學(xué)上至少兩個(gè)相互垂直的投照體位，殘余狹窄＜20%，冠狀動(dòng)脈造影血流TIMI達(dá)到3級(jí)。②操作成功。置入冠狀動(dòng)脈的支架內(nèi)徑與血管內(nèi)徑比為1∶1。③臨床成功。即患者心絞痛癥狀有所改善或明顯緩解，術(shù)后出現(xiàn)胸痛可能意味著心肌缺血沒(méi)有完全緩解，故應(yīng)明確是否為缺血性胸痛。典型的缺血性胸痛癥狀主要有:①胸骨后疼痛不適，有壓榨感。②勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)。③休息或含服硝酸甘油可以緩解。其次比較術(shù)后與術(shù)前胸痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等是否相同。再觀察發(fā)生胸痛時(shí)的心電圖、動(dòng)態(tài)ST段變化以及血清心肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶同工酶的變化，尤其是心肌鈣蛋白具有很好的敏感性和特異性［3］。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)這一指標(biāo)目前也越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于指導(dǎo)PCI術(shù)［4］。其他檢查還包括超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)等。通過(guò)上述方法大致可以判斷胸痛的原因、性質(zhì)、程度等。

2 PCI術(shù)后缺血性胸痛的癥狀及原因

缺血性改變引起的胸痛有可能導(dǎo)致心肌梗死或心臟驟停，后果嚴(yán)重。其典型表現(xiàn)為在活動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)餐等誘因下胸骨后出現(xiàn)壓榨性、緊縮樣悶痛。同時(shí)可伴有心悸、多汗等癥狀，硝酸甘油治療有效。部分患者伴有心電圖ST段壓低或者弓背上抬，心肌酶升高和肌鈣蛋白陽(yáng)性。對(duì)術(shù)后高度懷疑血栓形成、冠狀動(dòng)脈夾層或血栓形成的患者需要緊急處理，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影再次PCI。對(duì)于難治性心絞痛不僅要緩解患者疼痛，增加生存率，還要減少氧耗和增加冠狀動(dòng)脈流量以此來(lái)增加心肌供氧［5］?，F(xiàn)對(duì)引起缺血性胸痛的主要原因闡述如下。

2.1 支架術(shù)后血栓形成 臨床表現(xiàn)為胸痛劇烈，呈持續(xù)性，伴大汗，心電圖ST段弓背向上抬高，肌酸激酶肌鈣蛋白升高，復(fù)查造影證實(shí)血栓存在。血栓形成的主要原因是病變血管復(fù)雜、手術(shù)損傷較多、支架與植入的血管口徑不匹配和抗凝抗栓不充分。研究表明［6］，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在抵抗急性和亞急性血栓形成中作用顯著。對(duì)有明確血栓形成者應(yīng)予以緊急處理，需要溶栓、PCI和抗栓治療三結(jié)合，必要時(shí)還可以行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以減少不良事件的發(fā)生。

2.2 邊支閉塞 邊支閉塞是指在術(shù)中為改善主要罪犯血管血運(yùn)時(shí)以犧牲小血管為代價(jià)，小血管受壓或斑快移位進(jìn)入邊支致其閉塞。由此產(chǎn)生的胸痛臨床上可伴有ST段下移，肌酸激酶肌鈣蛋白升高。多發(fā)于分叉病變介入治療中，其發(fā)生率約為15.1%。主要原因?yàn)榘邏K移位、痙攣、血栓形成等［7］。細(xì)小分叉病變可不必處理或予藥物治療，大的分支應(yīng)積極介入治療。

2.3 慢血流和無(wú)復(fù)流 慢血流和無(wú)復(fù)流是指正常的冠狀動(dòng)脈血流在術(shù)后前向血流明顯減慢甚至消失。血流減為TIMI2級(jí)為慢血流，減為TIMI0～1級(jí)為無(wú)血流。慢血流與無(wú)復(fù)流只是一種現(xiàn)象，可由各種因素引起:①血栓導(dǎo)致的遠(yuǎn)程閉塞;②炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激;③內(nèi)皮細(xì)胞缺血性損傷;④介入操作造成的血管痙攣收縮;⑤血管再灌注損傷，最終可產(chǎn)生明顯胸痛［8］。慢血流和無(wú)復(fù)流多見(jiàn)于血運(yùn)重建較晚和心肌梗死面積較大的患者，臨床多伴有ST段下移，易休克，應(yīng)給予足夠的重視。

2.4 非完全血運(yùn)重建 非完全血運(yùn)重建是指冠狀動(dòng)脈造影顯示多支多處病變，支架植入只改善較嚴(yán)重的罪犯血管血運(yùn)。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，完全血運(yùn)重建的好處是減少心血管事件，而不完全血運(yùn)重建的優(yōu)勢(shì)在于可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)增加再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。臨床上不完全血運(yùn)重建主要是針對(duì)一些高?；颊?，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、糖尿病、老年患者以及左心室能不全、腎功能不全的患者，而且主要為多支血管病變。Kumar等研究［9］提出“功能性完全血運(yùn)重建”治療的概念，指根據(jù)血管功能性檢查手段的結(jié)果確定冠狀動(dòng)脈造影存在狹窄的病變是否引起心肌缺血，僅針對(duì)引起心肌缺血的病變行PCI，對(duì)非缺血性狹窄病變給予藥物干預(yù)［10］。因?yàn)橹委熞鹦募∪毖闹饕∽儾拍茏畲笙薅鹊鼐徑饣颊叩陌Y狀，降低病死率和心肌梗死的發(fā)生率，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，尤其是對(duì)穩(wěn)定型冠心病患者。

2.5 心律失常 PCI術(shù)后的心律失常多與再灌注損傷有關(guān)。再灌注損傷是指心肌缺血后冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌注時(shí)造成的心律失常。這多與氧自由基損傷或鈣超載使心肌興奮性回復(fù)不一致和折返激動(dòng)有關(guān)。研究表明［11］，急性心肌梗死后進(jìn)行介入治療心律失常發(fā)生率高，且多為快速心律失常。頻發(fā)的室性期前收縮是心肌梗死最常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為焦慮、心悸、心前區(qū)不適或脹痛。控制心室率和頻發(fā)的期前收縮對(duì)心功能恢復(fù)很重要，沒(méi)有心力衰竭的患者應(yīng)盡早使用β受體阻斷劑。

2.6 術(shù)后再狹窄 PCI后再狹窄發(fā)病率雖然明顯下降，但仍為引發(fā)術(shù)后心絞痛的重要因素，多見(jiàn)于術(shù)后遠(yuǎn)期胸痛的患者，按照部位可以分為靶血管的再狹窄和其他血管的再狹窄?，F(xiàn)代研究認(rèn)為［12］，再狹窄主要與血管內(nèi)皮損傷、局部血栓形成和炎性反應(yīng)等有關(guān)。另外，高血脂、高血壓、吸煙等危險(xiǎn)因素也與再狹窄密切相關(guān)。藥物涂層支架可以明顯降低再狹發(fā)生率，新近研究顯示［13］，血管內(nèi)激光照射對(duì)防治再狹窄有很好的效果。

3 非缺血胸痛的癥狀及原因

患者術(shù)后非缺血性胸痛主要見(jiàn)于精神焦慮、藥物支架牽張、變態(tài)反應(yīng)和其他系統(tǒng)疾病引起的劇烈胸痛。因此，術(shù)后良好的醫(yī)患關(guān)系、高質(zhì)量的心理護(hù)理、有效的抗焦慮治療都是必不可少的，這在很大程度上影響著手術(shù)效果。研究表明［14］，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療后非缺血性胸痛的發(fā)生率約為18%，應(yīng)給予重視。對(duì)于胸痛劇烈且沒(méi)有禁忌的患者，合理使用嗎啡和較早期給予地西泮也可以起到很好的止痛效果。下面就幾種非缺血性胸痛進(jìn)行論述。

3.1 支架牽張 隨著多支架長(zhǎng)支架的大量應(yīng)用，支架支撐血管的狹窄部位將斑塊擠向血管外膜，必然導(dǎo)致血管外膜張力增加。另外，血管外膜有較豐富的神經(jīng)末梢，受到支架牽張也會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)胸痛［15］。此種胸痛常在患者休息時(shí)出現(xiàn)，心電圖變化不明顯。因此，在PCI操作中保護(hù)邊支或側(cè)支血管非常重要，對(duì)分叉病變應(yīng)采用雙導(dǎo)絲法，主支血管的支架釋放后如果側(cè)支開口處明顯狹窄，應(yīng)在側(cè)支進(jìn)行有效的球囊擴(kuò)張，或采用對(duì)吻球囊技術(shù)，盡量避免側(cè)支閉塞發(fā)生。另外，在支架直徑的選擇上要恰當(dāng)，過(guò)度的支撐病變血管可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后胸痛。

3.2 支架過(guò)敏 由于部分患者對(duì)藥物支架過(guò)敏，PCI術(shù)后出現(xiàn)胸痛。這種胸痛心電圖變化不典型，且心肌酶無(wú)變化。主要表現(xiàn)為咳嗽、皮疹和胸痛，可給予抗過(guò)敏藥物開瑞坦等進(jìn)行治療。

3.3 精神心理因素 手術(shù)后的心理應(yīng)激產(chǎn)生的焦慮、恐懼、抑郁是術(shù)后常見(jiàn)的心理狀態(tài)。這對(duì)術(shù)后恢復(fù)極為不利。有調(diào)查顯示［16］，心理學(xué)方面的干預(yù)可以減少冠心病患者抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

3.4 其他系統(tǒng)疾病 有研究表明［17］，除了絕大部分心源性疾病外，消化系統(tǒng)中食管、胃的部分病變（胃食管反流病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等）可能產(chǎn)生胸痛。呼吸系統(tǒng)肺部、支氣管病部分病變（胸膜炎、氣管支氣管炎、氣胸等）也有可能產(chǎn)生胸痛，肋軟骨炎等也會(huì)出現(xiàn)胸痛。但胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等多有不同。另外，其他系統(tǒng)疾病多沒(méi)有心電圖、心肌酶等改變，臨床上應(yīng)注意鑒別，診斷清楚后給予及時(shí)對(duì)癥治療。

4 小結(jié)

PCI理應(yīng)明顯減輕或解除胸痛，但不少患者在成功的PCI術(shù)后仍有不同程度的胸痛并部分伴有心電圖變化及肌酸激酶和肌鈣蛋白的升高。PCI術(shù)后胸痛是嚴(yán)重心血管事件的獨(dú)立因子。按照胸痛原因PCI術(shù)后應(yīng)分為缺血性和非缺血性兩類，出現(xiàn)胸痛應(yīng)仔細(xì)鑒別。缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌梗死，甚至死亡等嚴(yán)重后果，對(duì)此類患者應(yīng)積極預(yù)防和處理，必要時(shí)再次行冠狀動(dòng)脈造影、再次緊急PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋。非缺血性胸痛預(yù)防主要靠圍術(shù)期的積極護(hù)理，除了術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、降糖等綜合性基礎(chǔ)治療外，心理疏導(dǎo)也必不可少。目前，PCI術(shù)后胸痛機(jī)制的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但很多學(xué)說(shuō)還缺乏大量的臨床病例觀察和循證醫(yī)學(xué)支持，還需要進(jìn)一步研究。

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