陽志勇（綜述），戴曉燕（審校）

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，烏魯木齊 830000;2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，烏魯木齊 830001）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease，CAHD）是威脅人類健康的重要疾病之一，也是目前導(dǎo)致死亡的首要原因之一。和CAHD一樣，焦慮癥也是世界上重要的公共衛(wèi)生心理疾病之一，焦慮癥在人群中的比例越來越大，并且有證據(jù)顯示此發(fā)病率仍在上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年焦慮癥將成為除心腦血管疾病外威脅全球健康的第二大疾病?，F(xiàn)就焦慮癥與CAHD的流行病學(xué)狀況、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、防治進(jìn)展及對(duì)其預(yù)后的影響等方面綜述如下。

1 流行病學(xué)狀況

近年來，CAHD在中國的發(fā)病率和病死率呈迅速上升趨勢(shì)，是中國居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病，已成為威脅中國公眾健康的重要疾病，中國目前約有4000萬CAHD患者，每年死于CAHD的人數(shù)估計(jì)超過100萬［1］。焦慮在一般人群中，其患病率為4.1%～6.6%，而在 CAHD 患者當(dāng)中，其患病率為40%～70%［2］，可見焦慮癥與 CAHD的關(guān)系密切。Roest等［3］作了一項(xiàng)關(guān)于焦慮和CAHD事件風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析，該研究從3243項(xiàng)篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的63項(xiàng)研究，共對(duì)249 846例年齡介于38～72歲的研究對(duì)象進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)11.2年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮是CAHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其與CAHD的病死率有著密切的關(guān)系，其危險(xiǎn)比值比（OR）和病死率發(fā)生的比值比分別為:（OR:1.26，95%CI:1.15～ 1.38）、（OR:1.48，95%CI:1.14～1.38）。Vural 等［4］在 對(duì) 非CAHD組（n=159）和CAHD組（n=155）患者評(píng)價(jià)焦慮和CAHD的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮是CAHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且暗示焦慮和CAHD互動(dòng)并且有助于其發(fā)展。Cohen等［5］研究認(rèn)為，焦慮增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)1024例CAHD門診患者進(jìn)行了一個(gè)橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)焦慮癥對(duì)CAHD患者的代謝綜合征盛行率較高相關(guān)聯(lián)。Watkins等［6］研究發(fā)現(xiàn)，焦慮是CAHD的預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 焦慮癥或焦慮狀態(tài)影響CAHD的機(jī)制

CAHD患者的焦慮情緒障礙發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，迄今未明。有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)杏仁核和下丘腦等“情緒中樞”和焦慮癥的聯(lián)系，邊緣系統(tǒng)和新皮質(zhì)中苯二氮艸卓受體的發(fā)現(xiàn)，提出焦慮癥的“中樞說”［7］;也有人根據(jù)β腎上腺素能阻斷劑能有效地改善軀體的癥狀、緩解焦慮，支持焦慮癥的“周圍說”［8］;心理分析學(xué)派認(rèn)為焦慮癥是由于過度的內(nèi)心沖突對(duì)自我威脅的結(jié)果［9］;基于“學(xué)習(xí)理論”的學(xué)者認(rèn)為焦慮是一種習(xí)慣性行為，由于致焦慮刺激和中性刺激間的條件性聯(lián)系使條件刺激泛化，形成廣泛的焦慮［10］;有研究報(bào)道焦慮可以通過去甲腎上腺素以及與焦慮相關(guān)的下丘腦-垂體-腎上腺軸的活性，過度交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，從而加速CAHD的發(fā)生與發(fā)展［11］。已有研究證明，焦慮癥患者心率變異性較無焦慮癥者減低，心率變異性降低，引起室性心律失常，甚至猝死，導(dǎo)致CAHD 患者病死率增加［12］。國內(nèi)戚厚興等［13］研究表明，CAHD焦慮水平與血清氧化低密度脂蛋白有關(guān)，焦慮障礙程度重者血清氧化低密度脂蛋白濃度明顯增高。Suls等［14］提出，遺傳因素是本病的重要心理和生理基礎(chǔ)，一旦產(chǎn)生較強(qiáng)的焦慮反應(yīng)，通過環(huán)境的強(qiáng)化或自我強(qiáng)化，形成焦慮癥。Zafar等［15］研究顯示，患者的焦慮程度越高血小板活性功能越強(qiáng)，并成為血小板高活性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Vural等 認(rèn)為，慢性焦慮可以通過加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，增加冠狀動(dòng)脈猝死事件的發(fā)生。Bankier等［17］研究證實(shí)了焦慮癥患者血液中C反應(yīng)蛋白的含量高于正常者，且發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白為CAHD的危險(xiǎn)因素和預(yù)后危險(xiǎn)因素。陳協(xié)輝等［18］的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白能夠預(yù)測(cè)和反映CAHD的嚴(yán)重程度?？梢娊箲]能通過升高C反應(yīng)蛋白而影響CAHD的發(fā)生與發(fā)展。

3 CAHD患者伴焦慮的臨床表現(xiàn)

在心內(nèi)科CAHD患者一般表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥，以經(jīng)?；虺掷m(xù)的，無明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活中的某些問題，過分擔(dān)心或煩惱為特征。這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱，與現(xiàn)實(shí)很不相稱，讓患者感到難以忍受，但又無法擺脫;常伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)性緊張和過分警惕［19］。CAHD合并焦慮癥的臨床表現(xiàn)常與CAHD相似，患者感到胸部緊壓、心慌、氣促、面色蒼白、出汗、尿頻、怕冷等［20］。CAHD合并焦慮癥對(duì)患者的影響主要表現(xiàn)為:影響患者的依從性、預(yù)后和生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用［21］。

4 冠心病防治進(jìn)展

4.1 心理干預(yù) 冠心病伴有焦慮癥患者首先要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，其目的就是通過減少心理障礙，最終改善臨床預(yù)后。音樂是對(duì)抗焦慮的方法，聽音樂可以調(diào)整焦慮伴有CAHD患者的血壓、心率、呼吸頻率，以及緩解疼痛癥狀，并且可以明顯改善焦慮伴有CAHD 患者的預(yù)后和降低病死率［22，23］。

4.2 藥物治療 常用的抗焦慮藥有以下幾類:苯二氮艸卓類，巴比妥類;抗抑郁藥（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑），β受體阻滯劑。文拉法新是一種新型抗抑郁藥，是5-羥色胺和去甲腎上腺素能再攝取抑制藥，它同時(shí)可抗焦慮，且具有起效快、安全性好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，是廣泛性焦慮癥的一種有效治療方法［24］。苯二氮艸卓類多為中長(zhǎng)半衰期的藥物，臨床應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加大到最佳治療量，維持2～6周逐漸停藥，以防成癮。停藥過程不應(yīng)短于2周，以防癥狀反跳?？挂钟羲幬飳?duì)廣泛性焦慮有效，且藥物不良反應(yīng)少。三環(huán)類抗抑郁藥有較強(qiáng)的抗膽堿能和心血管不良反應(yīng)，目前已基本不用于冠心病患者。

5 焦慮癥對(duì)CAHD患者預(yù)后的影響

Hanssen等［25］關(guān)于對(duì)急性心肌梗死伴焦慮癥患者的預(yù)后的影響研究顯示，通過CAHD監(jiān)護(hù)大幅度改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，急性心肌梗死患者的病死率也相對(duì)應(yīng)地降低。Rosenbloom等［26］作了一項(xiàng)關(guān)于CAHD對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后影響的研究，結(jié)果顯示焦慮癥狀嚴(yán)重地影響CAHD和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的預(yù)后，存在焦慮的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的再梗率和病死率很高，但具體機(jī)制還不清楚。Pedersen等［27］對(duì)放置藥物洗脫支架伴有焦慮癥的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示隨著焦慮的程度的加重，患者的健康生活質(zhì)量越來越差。

6 小結(jié)

焦慮癥是CAHD發(fā)展和預(yù)后的一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。和其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素一樣，雖然目前認(rèn)為有多種機(jī)制參與了焦慮癥對(duì)CAHD患者不良預(yù)后的影響，但這些假說均缺乏直接的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。焦慮癥治療除了心理治療外，藥物治療仍是最主要的手段。隨著其研究的進(jìn)一步深入，將為降低心血管疾病的發(fā)病率、改善焦慮癥患者的癥狀提供更為有效的治療措施。

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