張先龍，唐玉蘭，肖凱文

(1.湖南省婁底市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，417000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧 530021)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。目前認(rèn)為MS主要發(fā)病機(jī)制與免疫病理、細(xì)胞免疫及體液免疫有關(guān)［1］，糖皮質(zhì)激素免疫干預(yù)治療是主要的治療策略。筆者總結(jié)廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊治療住院MS患者87例的情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1993～2008年在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且糖皮質(zhì)激素治療資料記錄相對完整的201例MS患者，符合 MCDONALD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。根據(jù)患者所接受的療法分為治療組和對照組。治療組87例，男29例，女58例，年齡11～61歲，平均36.6歲，病程2個(gè)月～17 a，平均2.4 a。對照組114例，男42例，女72例，年齡12～71歲，平均36.9歲，病程2個(gè)月～26 a，平均2.6 a。兩組患者性別組成、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予甲潑尼龍500～1 000 mg·d-1+0.9%氯化鈉溶液500 mL緩慢靜脈滴注，3～5 d為1個(gè)療程。然后改為口服潑尼松60～80 mg，每天1次，1周后逐漸減量，每5 d減10 mg，直至停藥。對照組靜脈滴注地塞米松15～20 mg·d-1，10～14 d為1個(gè)療程，然后口服潑尼松，逐漸減量至停藥。其他藥物包括奧美拉唑、氯化鉀口服液、鈣劑及對癥用藥兩組均一致。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評價(jià)采用擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(expanded disablelity status scale，EDSS)評分。治療前后EDSS得分減少1.0分或以上定為臨床改善，＜1.0分定為無效。比較兩組患者治療前與治療后2周得分，將兩組治療前與治療后EDSS得分差值均數(shù)相互比較，并比較各組治療后的臨床改善與無效病例的比例，以了解各組療效差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析由SPSS for Windows13.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料的對比用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的對比用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 治療組和對照組治療前EDSS分值分別為(4.62±1.98)，(4.58±1.78)分，治療后 EDSS分值分別為(2.97±2.41)和(3.38±1.77)分，兩組治療后EDSS值與本組治療前比較，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);兩組治療前后EDSS評分差值均數(shù)分別為(1.64±1.59)和(1.19±0.93)分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組有效75例，無效12例，有效率86.2%;對照組有效82例，無效32例，有效率71.9%，治療組療效顯著高于對照組(P＜0.05)。

2.2 安全性 治療組血壓升高和胃腸道反應(yīng)各4例，血糖升高3例，興奮、失眠2例，停藥及對癥處理后上述不良反應(yīng)消失。對照組興奮、失眠5例，血糖升高和胃腸道反應(yīng)各4例，血壓升高2例，向心性肥胖1例。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等不良反應(yīng)。

3 討論

MS是主要由T細(xì)胞介導(dǎo)的、以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn)的自身免疫性疾病。早期常復(fù)發(fā)緩解(即復(fù)發(fā)緩解型MS)，多次復(fù)發(fā)后出現(xiàn)不可逆性功能障礙進(jìn)展，成為繼發(fā)性進(jìn)展型MS。目前對MS的治療方式多樣，糖皮質(zhì)激素免疫干預(yù)治療是主要的治療策略。

甲潑尼龍是一種人工合成的中效糖皮質(zhì)激素(不同于氫化可的松，為短效糖皮質(zhì)激素)，是在潑尼松龍的6α位引入甲基，使其抗炎作用增強(qiáng)(為氫可的松的7倍)、水鹽代謝作用減弱。由于其靜脈注射起效快，作用持久，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床中應(yīng)用廣泛。靜脈注射甲潑尼龍是目前被作為A級推薦的唯一治療［3］。對于MS急性發(fā)作和復(fù)發(fā)，主張大劑量短程療法，近期有效率可達(dá)74.8%［4］。其治療MS的可能機(jī)制如下:①免疫抑制作用。明顯抑制T淋巴細(xì)胞，使輔助T細(xì)胞的相對和絕對計(jì)數(shù)降低;抑制B淋巴細(xì)胞，減慢B細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的過程，從而使抗體合成減少;與淋巴細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的激素受體結(jié)合移位到細(xì)胞核內(nèi)，改變細(xì)胞功能;防止血中的免疫活性細(xì)胞和血清中有害因子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵害［5］。該藥大劑量靜脈滴注后血濃度可高達(dá)5 mg·L-1，比口服潑尼松(強(qiáng)的松)血藥濃度高250倍，脊髓腔內(nèi)也在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高濃度，使其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生早期強(qiáng)烈的特異免疫抑制作用，而對水鹽代謝的不良反應(yīng)降低25%;②直接神經(jīng)生理作用。增強(qiáng)毛細(xì)血管細(xì)胞功能，減少毛細(xì)血管的通透性，改善血-腦屏障，減輕脫髓鞘病變組織的炎性反應(yīng)和水腫，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，減輕脫髓鞘的程度，改善脫髓鞘區(qū)的神經(jīng)功能;③可明顯降低受損脊髓中脂質(zhì)過氧化物的含量，減少受損組織內(nèi)所產(chǎn)生的鈣介導(dǎo)的神經(jīng)纖維降解產(chǎn)物，從而減輕細(xì)胞膜和微血管的損傷，增加局部血流量，減輕其對脊髓的損傷，從而減輕脫髓鞘病變的程度，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能［6］;④脫髓鞘疾病常伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，糖皮質(zhì)激素分泌不足，可兼起補(bǔ)償作用［7］。

本組臨床資料中，201例患者的性別、年齡以及病情嚴(yán)重程度即治療前EDSS評分2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明具有均一性和可比性。治療2周后，對2組患者自身治療前后EDSS評分比較以及治療前后EDSS評分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明2種治療方法均有效，但大劑量甲潑尼龍沖擊治療對MS急性期神經(jīng)功能的改善程度優(yōu)于常規(guī)地塞米松治療。進(jìn)一步對兩組療效比較亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示甲潑尼龍能在短時(shí)間內(nèi)明顯改善和恢復(fù)神經(jīng)功能，縮短MS急性期病程。

國外報(bào)道甲潑尼龍沖擊治療MS可出現(xiàn)血壓升高、面部潮紅、發(fā)脹、關(guān)節(jié)水腫、疼痛、體質(zhì)量輕度增加、心率失常、胃腸道癥狀及癲發(fā)作等癥狀。在本研究中筆者觀察了大劑量甲潑尼龍沖擊療法的安全性，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者可出現(xiàn)血壓、血糖升高，興奮、失眠，胃腸道不適等輕微不良反應(yīng)，經(jīng)過對癥處理后可緩解，尚未發(fā)現(xiàn)消化道大出血、股骨頭壞死、心臟停搏等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。因此，短期大劑量甲潑尼龍沖擊是治療MS安全可靠、行之有效的方法，但為了預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，筆者建議沖擊治療同時(shí)輔以護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等處理。

總之，大劑量甲潑尼龍沖擊治療MS的近期療效肯定，顯效快，不良反應(yīng)輕，停藥即可恢復(fù)，可減少患者的致殘率及死亡率，且費(fèi)用亦較應(yīng)用血漿置換及大劑量丙種球蛋白低。但能否抑制復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期療效的評估需進(jìn)一步觀察及深入研究。

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