郭 振綜述，李幼生審校

0引 言

快通道外科又稱為加速康復(fù)外科(fast track surgery or enhanced postoperative recovery programmes)，是指通過(guò)改進(jìn)的麻醉、外科、護(hù)理多學(xué)科的聯(lián)合治療模式，減輕或解除患者的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，減少器官衰竭的發(fā)生，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時(shí)間，提高術(shù)后生活質(zhì)量并減少再次住院率［1－3］。

圍手術(shù)期液體治療作為快通道外科的重要組成部分，已被越來(lái)越多的研究證明對(duì)手術(shù)患者預(yù)后有重要影響。即使輕微的水鹽缺失或過(guò)量，都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體生理功能的紊亂，不利于預(yù)后。錯(cuò)誤的液體治療(通常是液體過(guò)量)是圍手術(shù)期發(fā)病率與病死率最常見(jiàn)的原因［4］。而適宜的液體治療方案可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，并縮短患者住院時(shí)間［5］。因此，探尋最佳圍手術(shù)期液體治療方案對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 圍手術(shù)期體內(nèi)液體的改變

1.1 手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)體內(nèi)液體平衡的影響 行結(jié)直腸手術(shù)的患者，由于疾病影響及禁食和腸道準(zhǔn)備，術(shù)前可能已存在血容量不足;行較大手術(shù)時(shí)，手術(shù)創(chuàng)面失血量增多，大量功能性細(xì)胞外液在創(chuàng)面滲出、積聚，造成患者血容量進(jìn)一步減少。此外，手術(shù)應(yīng)激使患者全身毛細(xì)血管通透性增高，發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome，CLS)［6］，大量血管內(nèi)液通過(guò)高通透狀態(tài)的毛細(xì)血管滲漏到組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降。

手術(shù)創(chuàng)傷在引起血容量下降的同時(shí)，還會(huì)降低機(jī)體排泄水鈉的能力，導(dǎo)致術(shù)后的最初幾天內(nèi)水鈉滯留。其原因［7］有:①手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生的抗利尿激素和兒茶酚胺等，以及激活的腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使機(jī)體即使在液體超負(fù)荷狀態(tài)下依然保鈉保水;②由輸注大量等滲鹽水引起的高氯血癥，使腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率減少;③水腫或腹腔壓力增高，引起腎功能受損，甚至急性腎功能衰竭。Drummer等［8］研究證實(shí)，正常人仰臥位排出體內(nèi)急性超負(fù)荷液體需要2 d時(shí)間。對(duì)于機(jī)體功能欠佳又接受手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，排出體內(nèi)的液體負(fù)荷應(yīng)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。因此，應(yīng)盡量避免增加術(shù)后患者的水鈉負(fù)荷，促進(jìn)其康復(fù)。

1.2 術(shù)中麻醉對(duì)體內(nèi)液體平衡的影響 無(wú)論是全身麻醉，還是椎管內(nèi)麻醉，都會(huì)引起不同程度的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量相對(duì)不足。麻醉誘導(dǎo)后，血管床擴(kuò)張，可在此階段快速輸入液體，使患者建立麻醉后的“正?！庇行аh(huán)血容量，以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力狀態(tài);在達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，隨即轉(zhuǎn)為維持性輸液;輸入液體是為了建立麻醉后新的平衡。因此，在手術(shù)后期和術(shù)后，隨著血管床張力的逐漸恢復(fù)，需要將體內(nèi)多余的水分及時(shí)排除，以恢復(fù)正常狀態(tài)的有效循環(huán)血量。對(duì)于腎功能正常而手術(shù)中尿量＜2 ml/(kg·h)的患者來(lái)說(shuō)，可在手術(shù)中靜脈注射小劑量呋塞米 5 ～10 mg［9］。

1.3 液體治療對(duì)機(jī)體的影響 圍手術(shù)期液體治療是維持有效循環(huán)血量和水電解質(zhì)平衡、維持器官血供、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，避免器官衰竭的重要手段。術(shù)后液體治療過(guò)程中，進(jìn)入血管的液體會(huì)經(jīng)高通透的血管壁滲入組織間隙，引起全身水腫，體重增加，這就是液體正平衡。直至原發(fā)病得到控制或手術(shù)48～72 h后，毛細(xì)血管的通透性才逐漸恢復(fù)正常［6］，組織間隙的無(wú)功能性細(xì)胞外液回滲至血管內(nèi)，液體治療中的正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡，血容量恢復(fù)，并出現(xiàn)大量利尿，體重減輕。這些變化在腹部手術(shù)中尤其明顯。Alsous等［10］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，液體負(fù)平衡的出現(xiàn)提示病情的逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，而液體負(fù)平衡出現(xiàn)延遲則提示預(yù)后不良。

水腫可減弱肺氣體交換及組織氧和的能力;并可導(dǎo)致被非彈性膜包繞的器官(如腎)的壓力升高，從而減少器官的血液灌注;液體在肺內(nèi)的積聚還增加了肺炎的危險(xiǎn)性。肺泡內(nèi)過(guò)量液體的清除，依靠鈉的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、靜水壓和膠體滲透壓。圍手術(shù)期液體輸入和手術(shù)應(yīng)激中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)影響鈉通道的功能［11］。輸注過(guò)量等滲鹽水，短時(shí)間內(nèi)降低血腦屏障功能［12］;引起的高氯性酸中毒損害心肌收縮功能，減少腎灌注，并可與低溫、凝血功能紊亂一起引起致命性損害。這是液體治療影響預(yù)后的原因之一。

不恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期液體治療會(huì)導(dǎo)致低容量血癥或液體超負(fù)荷。低容量血癥會(huì)引起組織灌注不足，器官功能障礙、衰竭，甚至引起死亡。液體超負(fù)荷會(huì)引起肺水腫，降低消化道活性，同樣會(huì)對(duì)機(jī)體造成很大危害。其中肺水腫是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因。液體超負(fù)荷除了導(dǎo)致周圍性水腫，還可引起內(nèi)臟水腫，進(jìn)而引起腹腔壓力增高，甚至腹腔間隙綜合征。這些改變可減少腸系膜血流，引起腸梗阻或吻合口的功能性阻塞，增加腸管的滲透性，引起小腸功能衰竭，甚至是吻合口裂開(kāi)，患者預(yù)后差［13］。

2 補(bǔ)液方案的選擇

術(shù)前禁食和腸道準(zhǔn)備并不能改善預(yù)后，相反，它容易使患者在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)就處于血容量減少的狀態(tài)，從而增加術(shù)中的液體輸注量，繼而增加液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。最近制定的英國(guó)液體治療指南［7］建議，對(duì)于不存在胃排空障礙的患者，應(yīng)取消禁食和胃腸道準(zhǔn)備，并在麻醉前2～3 h給予碳水化合物，這已在結(jié)直腸快通道外科中廣泛應(yīng)用。

隨著人們對(duì)液體超負(fù)荷對(duì)人體損害認(rèn)識(shí)的深入，圍手術(shù)期液體治療出現(xiàn)了較大的爭(zhēng)議。目前，主要有2種補(bǔ)液觀點(diǎn):標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液和限制性補(bǔ)液。前者認(rèn)為，圍手術(shù)期血容量顯著減少，應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期液體的缺失量、第三間隙丟失量、失血量和生理需要量進(jìn)行補(bǔ)液;而后者認(rèn)為，過(guò)多補(bǔ)液會(huì)加重間質(zhì)水腫，引起液體超負(fù)荷，主張避免補(bǔ)充第三間隙丟失量和補(bǔ)充性擴(kuò)容。與標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液相比，限制性補(bǔ)液要求在麻醉前2～3 h口服500 ml 5%葡萄糖，取消麻醉前的補(bǔ)充性擴(kuò)容。對(duì)于術(shù)中出血的患者，用等量6%羥乙基淀粉進(jìn)行補(bǔ)充，當(dāng)失血量＞1500 ml時(shí)輸注全血;術(shù)后根據(jù)患者每天生理需要量和丟失量進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液量在1.5 L左右，并通過(guò)使用利尿劑將患者體重增長(zhǎng)控制在1 kg(以手術(shù)當(dāng)天早晨體重為基準(zhǔn))以內(nèi)。

Brandstrup等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，將行結(jié)直腸切除術(shù)的172例患者分為標(biāo)準(zhǔn)組和限制組。手術(shù)當(dāng)天，限制組與標(biāo)準(zhǔn)組補(bǔ)液量分別為2740 ml和5388 ml;術(shù)后第1天分別為500 ml和1500 ml，結(jié)果顯示，限制組患者的術(shù)后并發(fā)癥顯著減少(30%vs 56%，P=0.003)，特別是心肺并發(fā)癥的發(fā)生率(7%vs24%，P=0.007)，且標(biāo)準(zhǔn)組有4例患者死亡。Nisanevich等［15］對(duì)擇期行腹部手術(shù)的152例患者前瞻性研究中，手術(shù)中限制組與大劑量組的液體輸注量分別為1.4 L和3.9 L，而術(shù)后3 d內(nèi)液體輸注量無(wú)顯著差異。研究表明，限制組比大劑量組的并發(fā)癥顯著減少(16.9%vs 30.6%，P=0.046)，患者術(shù)后住院時(shí)間縮短1 d(8 d vs 9 d)。此外，與限制組患者相比，大劑量組患者體重顯著增加。Lowell等［16］則分析了液體治療導(dǎo)致的體重增加與預(yù)后的關(guān)系，他們觀察了48例術(shù)后進(jìn)入ICU的患者，圍手術(shù)期體重增加＞10%的患者死亡率和住院時(shí)間顯著增加，其中死亡率為31.6%，體重增加＞20%的患者死亡率為100%，而體重增加＜10%的患者為10.3%。

目前，臨床用于圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)體內(nèi)液體情況的常用指標(biāo)有血壓、心率、尿量、中心靜脈壓等，這些指標(biāo)對(duì)于評(píng)估血容量缺乏足夠的準(zhǔn)確性與特異性［7］，這就使標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方法容易導(dǎo)致過(guò)量的液體輸入，產(chǎn)生液體超負(fù)荷;而限制性液體療法使用不當(dāng)則會(huì)產(chǎn)生低容量血癥，導(dǎo)致器官功能的障礙。針對(duì)這一問(wèn)題，近年來(lái)出現(xiàn)了經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)左心室每搏輸出量的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法(goal－directed fluid therapy)，目的是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)、個(gè)體化治療，使用膠體液補(bǔ)充血容量，達(dá)到搏出量最大化的狀態(tài)。AHRQ［17］在回顧近年相關(guān)的文章后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)的液體治療明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥，并縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

最近，Axel等［18］進(jìn)行的研究顯示，液體限制對(duì)進(jìn)行結(jié)直腸手術(shù)高?；颊叩牟∷缆屎托g(shù)后住院時(shí)間并無(wú)太大的影響。他們同時(shí)分析了以往圍手術(shù)期液體治療的研究，認(rèn)為由于技術(shù)、樣本數(shù)量限制等原因，這些研究中液體治療并不是獨(dú)立的影響因素，因此這些研究結(jié)果的參考價(jià)值有限。其實(shí)，限制性補(bǔ)液也可看做一種目標(biāo)導(dǎo)向的治療，它的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)液體“零”平衡或者說(shuō)是體重的零增長(zhǎng)。無(wú)論經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)的液體治療還是限制性補(bǔ)液，其目的都是在保證有效循環(huán)血量的前提下避免液體超負(fù)荷，促進(jìn)液體負(fù)平衡的出現(xiàn)，加速患者康復(fù)。雖然目前對(duì)圍手術(shù)期的液體治療還存有較大爭(zhēng)議，但液體限制療法和目標(biāo)導(dǎo)向療法已被越來(lái)越多的人接受。由于后者的技術(shù)手段目前還不能廣泛推廣，所以對(duì)于常規(guī)手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，體重變化作為凈液體量改變的反映，每天的體重測(cè)量可能是評(píng)估液體平衡的最好方法;而對(duì)于危重患者，使用經(jīng)食管超聲監(jiān)測(cè)的液體治療則會(huì)獲得更好的預(yù)后。

3 液體治療中液體種類的選擇

理想的液體應(yīng)具有以下特點(diǎn)［19］:①理化性質(zhì)，價(jià)格低廉且易于大規(guī)模生產(chǎn)，便于儲(chǔ)存，不與環(huán)境發(fā)生反應(yīng)，非黏稠。②藥理學(xué)性質(zhì)，長(zhǎng)期存留在身體指定腔隙，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并能糾正酸堿平衡紊亂，不與其他液體或藥物發(fā)生反應(yīng)，具有生物學(xué)惰性，特別是對(duì)凝血功能、腎和免疫功能;能從體內(nèi)徹底清除且長(zhǎng)期無(wú)不良反應(yīng)。③目前，符合以上特點(diǎn)的理想液體還未被發(fā)現(xiàn)。臨床常用的晶體液與膠體液具有不同的理化與生物學(xué)性質(zhì)，也具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 晶體液 常用晶體液有等滲鹽水和林格液等。Reid等［20］研究表明，與林格液相比，等滲鹽水有更強(qiáng)、更持久的血漿擴(kuò)容作用，但這一作用以高氯血癥為代價(jià)。此外，大劑量等滲鹽水的輸入會(huì)增加清蛋白向血管外滲出的速率，并且可能引起患者腹部不適、疼痛、惡心等，而林格液則沒(méi)有這些不良反應(yīng)。最新英國(guó)液體治療指南建議，當(dāng)需要晶體液復(fù)蘇或補(bǔ)液時(shí)，用林格液代替等滲鹽水。

3.2 膠體液 目前臨床應(yīng)用最廣的膠體液是羥乙基淀粉，與其他膠體液相比，其擴(kuò)容作用強(qiáng)且持久，在炎性反應(yīng)相關(guān)的毛細(xì)血管滲漏狀態(tài)下能起到“堵漏”作用，阻止CLS的發(fā)展。近年來(lái)，低分子量羥乙基淀粉的出現(xiàn)，在保持原有優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)減少了對(duì)凝血功能的干擾，如新一代6%羥乙基淀粉130/0.4［21］。目前，在液體選擇上還存在較大的爭(zhēng)議。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)，毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體和血漿蛋白質(zhì)滲漏至組織間隙，晶體液復(fù)蘇必然導(dǎo)致全身水腫加重和體重增加。理論上膠體液可維持血漿膠體滲透壓、促進(jìn)組織間液體回吸收而擴(kuò)張血管內(nèi)容量，避免晶體液大量輸入引起的組織水腫。但這一觀點(diǎn)還沒(méi)有充足的臨床證據(jù)。

4 結(jié) 語(yǔ)

圍手術(shù)期液體治療作為結(jié)直腸快通道外科的重要組成部分，也是影響預(yù)后的重要因素，正受到越來(lái)越多的關(guān)注。以往采用的各種補(bǔ)液方法都是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，缺乏臨床證據(jù)支持，而近20年來(lái)出現(xiàn)的新補(bǔ)液方法也有爭(zhēng)議，尚需更多大樣本、多中心研究的支持。目前，在快通道外科中，液體治療策略更傾向于晶膠合用、各盡其能、速度適宜、個(gè)體化選擇［22］，即用晶體液補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失;用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失，盡可能小量均勻滴注，并密切關(guān)注動(dòng)態(tài)的容量變化，維持足夠的心排血量，并充分評(píng)估容量輸注后的血流動(dòng)力學(xué)改變與組織灌注情況，避免液體超負(fù)荷的出現(xiàn)。

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