不典型心肌梗死52例臨床特點及防范措施

任淑霞 任素紅 郭 臻 洛陽東方醫(yī)院，河南省洛陽市 471003

現(xiàn)將我院近年來52例不典型心肌梗死病例臨床特點分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男40例，女12例，年齡36～87歲。其中合并糖尿病19例，高脂血癥22例，高血壓病23例，惡性腫瘤12例。均有典型的心電圖改變及酶學變化，符合急性心肌梗死的診斷標準。

1.2 誤診情況 本組均無典型胸痛，其中36例患者有不同程度的胸悶、氣短、心悸、心慌、呼吸困難，及時行心電圖等相關(guān)檢查明確診斷。另外誤診為心肌炎4例，急腹癥2例，腦血管病2例，頸椎病2例，肩周炎1例，三叉神經(jīng)痛1例，牙痛1例，糖尿病低血糖反應(yīng)1例，氣管炎1例，腫瘤轉(zhuǎn)移1例。

1.3 方法 本組后來均經(jīng)反復(fù)心電圖及心肌酶學等檢查而確診。心電圖呈典型表現(xiàn)者34例（ST段弓背向上抬高，壞死Q波），ST段壓低10例，T波高尖8例。梗死部位：下壁心梗20例，前壁心梗12例，心內(nèi)膜下心梗9例，下后壁心梗8例，右室心梗1例，高側(cè)壁心梗1例，多發(fā)性心梗1例。確診后溶栓、抗凝、擴冠、支架植入等治療。

2 結(jié)果

本組痊愈出院48例，死亡4例。有些患者因癥狀不典型，確診時間延長，延誤了最佳治療時機而導(dǎo)致療效欠佳。

3 討論

3.1 誤診原因分析 典型的心肌梗死癥狀典型，結(jié)合心電圖、心肌酶改變，不難診斷。不典型心梗約占30%～40%，因癥狀多樣化而表現(xiàn)不典型［1］。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料，老年人急性心梗缺乏疼痛癥狀或疼痛表現(xiàn)不典型者占1／2［2］。極易造成誤診、漏診，可能與下列因素有關(guān)：（1）老年人痛域增高，對痛覺敏感性下降；（2）既往有冠心病史者因冠狀動脈狹窄形成緩慢，側(cè)支循環(huán)廣泛建立，心肌逐漸缺血、缺氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛；（3）有時冠狀動脈閉塞極快，立即引起心肌缺血壞死，來不及釋放足量的代謝產(chǎn)物刺激神經(jīng)末梢引起疼痛；（4）合并糖尿病者多，糖尿病患者可能因交感神經(jīng)痛覺纖維的變性造成痛域升高；（5）心梗合并心衰，嚴重的心律失常、腦卒中等并發(fā)癥時，易被掩蓋，造成無痛的假象；（6）腫瘤患者常被認為是原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶引起的疼痛不適，不能及時確診；（7）因傳統(tǒng)教科書急性心梗常見于40歲以上，對于40歲以下發(fā)病者，易被誤診；（8）有些部位的心?？赡芤鹋c該部位同一神經(jīng)節(jié)支配的其他臟器出現(xiàn)更為明顯的癥狀，如下壁心梗常引起惡心、腹痛，后壁心梗引起背痛、腰痛等導(dǎo)致誤診；（9）有些患者同時存在多發(fā)梗死，心電圖圖形被彼此中和，不易出現(xiàn)典型的梗死波形而誤診；（10）目前多數(shù)醫(yī)院常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，易使右室、后壁心梗漏診。

3.2 誤診預(yù)防 急性心梗起病急，變化快，病情兇險，病死率高，而隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，近年來心臟微創(chuàng)介入進行溶栓、支架植入等方法的廣泛應(yīng)用，使急性心梗的治療效果大大提高。這就需要臨床醫(yī)生提高警惕，做到早診斷、早治療，減少誤診、漏診。筆者認為應(yīng)從以下幾方面做好防范：（1）提高臨床醫(yī)生對不典型心梗的認識。（2）對于每位患者要仔細詢問病史，進行全面體格檢查，認真分析患者的臨床表現(xiàn)，及時進行相關(guān)的輔助檢查。（3）加強責任心，密切觀察病情變化，對可疑患者及時行心電圖、心肌酶等檢查，有的需動態(tài)觀察心電圖、心肌酶；有的需加右室、后壁心電圖；有的需行心臟彩超；另外，有條件的可行冠狀動脈造影；（4）隨著人們生活水平的提高，近年來青年人，甚至兒童中，高代謝綜合征、糖尿病發(fā)病率升高，急性心梗也隨之年輕化，要注意防范；（5）腫瘤患者常合并高凝狀態(tài)，比一般患者更易形成血栓［3］，要提高認識。

［1］ 廖新慧，玉素埔江.無痛性心肌梗死臨床分析〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師綜合版，2007，9（15）：27.

［2］ 吳鶯鶯，潘戈英.老年高齡不典型急性心肌梗死誤診4例〔J〕，中國臨床醫(yī)生，2003，31（4）：36.

［3］ 銀正民.臨床腫瘤急癥學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：480－482.