羊水栓塞38例臨床分析

張菁華 菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東省菏澤市 274000

目前，羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）被定義為在分娩過程中羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravas－cular coagulation，DIC）、腎功能衰竭或猝死等一系列嚴重癥狀的綜合征［1］。筆者就近十年來兩家醫(yī)院發(fā)生的38例羊水栓塞進行回顧性分析，找出其誘發(fā)的高危因素，并進一步探討羊水栓塞的防范及搶救的有效措施，減少由AFE所致的孕產(chǎn)婦死亡。

1 臨床資料

1.1 病例來源 2000年1月－2010年1月在兩家醫(yī)院行中期妊娠流產(chǎn)及足月分娩的孕產(chǎn)婦中，經(jīng)確診為羊水栓塞患者38例，占同期孕產(chǎn)婦死亡的13.97%。

1.2 診斷標準 （1）根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及發(fā)病誘因：羊水栓塞癥多發(fā)生于胎膜早破、宮縮強產(chǎn)程短以及高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)、有產(chǎn)前出血或手術產(chǎn)等情況，孕、產(chǎn)婦突然有呼吸困難、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等典型臨床表現(xiàn)。此類患者并發(fā)DIC者亦較多。（2）輔助檢查：血凝障礙檢查實驗室DIC指標陽性（即纖維蛋白原＜1.2g／L，凝血酶原時間、白陶土凝血活酶時間延長和（或）魚精蛋白試驗陽性，血小板進行性下降＜100×109／L）；腔靜脈血或心臟血找到羊水成形物質(zhì)；X線診斷做胸部攝片，可見雙側(cè)彌散性點狀或片狀浸潤性陰影。沿肺門周圍分布，伴有輕度肺不張及心臟擴大；尸檢確診。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 38例患者年齡23～43歲，平均年齡30歲；經(jīng)產(chǎn)婦16例（42.11%），初產(chǎn)婦20例（52.63%），未產(chǎn)婦2例；2例妊娠4個月突然死亡，2例妊娠32周，行羊膜腔穿刺引產(chǎn)，過期妊娠4例，其余30例均為足月妊娠。

2.2 羊水栓塞的誘發(fā)因素 本組病例中使用宮縮劑藥物共16例（42.11%），其中2例引發(fā)子宮不全破裂；以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩的14例（36.84%）；羊水污染的12例（31.58%）；高齡經(jīng)產(chǎn)婦12例（31.58%）：過期妊娠4例（10.53%）；宮頸裂傷6例（15.79%）；施用腹壓2例（5.26%）。

2.3 羊水栓塞的發(fā)生時間及分娩方式 38例均已破膜，有12例未娩，其中8例發(fā)生在第一產(chǎn)程，2例發(fā)生在第二產(chǎn)程，2例孕婦在妊娠4個月突發(fā)死亡；剖宮產(chǎn)14例（36.84% ，術中4例、術后10例），自然產(chǎn)8例（21.05% ，產(chǎn)時4例、產(chǎn)后4例），側(cè)切助產(chǎn)2例（術后），引產(chǎn)2例（產(chǎn)時）。

2.4 羊水栓塞的診斷依據(jù)及臨床表現(xiàn) 臨床診斷18例（47.37%），采外周靜脈血或血涂片4例（10.53%），尸檢16例（42.11%）。出現(xiàn)典型的臨床癥狀28例（73.68%），同時伴有粉紅泡沫痰、雙肺聞及干濕啰音2例，同時伴有抽搐6例；主要表現(xiàn)為切口滲血、陰道流出大量不凝血10例（26.32%）。

3 討論

3.1 AFE的發(fā)生率 1926年 Meyer做了首例報道 ，Clark等1995年報告羊水栓塞的發(fā)生率在1∶8 000～80 000［2］。

3.2 AFE的誘因 多由于有些醫(yī)務人員為了促進、縮短產(chǎn)程，盡快終止妊娠，不恰當?shù)厥褂脤m縮素、人工破膜等，引起宮縮過強，宮頸裂傷，造成羊水栓塞。本組使用縮宮劑類藥物者占42.11% 、高齡經(jīng)產(chǎn)婦占31.58% ，其他還有過期妊娠、剖宮產(chǎn)、羊水污染、死胎及巨大兒等。

3.3 診斷 截至目前，AFE仍缺乏特異性的診斷措施，臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查的排除性診斷仍是AFE的主要診斷方法。早期診斷只能依靠臨床癥狀及體征［3］。臨床工作中絕不能等待化驗結(jié)果，產(chǎn)婦在臨產(chǎn)中、分娩中、剖宮產(chǎn)術中胎兒娩出后，突然出現(xiàn)寒顫、煩躁不安、氣急、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環(huán)衰竭及不明原因的休克，出血與休克不成比例，首先考慮為羊水栓塞［4］。同時還要除外以下情況：麻醉并發(fā)癥藥物過敏、肺栓塞、心肌梗死、子癇、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等［5］。而確診往往要靠尸解后，才能做出診斷，因此，必須對本病有足夠的認識，邊診斷邊治療才是搶救的關鍵。

3.4 羊水栓塞的處理 羊水栓塞是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病［6］。臨床醫(yī)師必須保持高度的警惕，及早發(fā)現(xiàn)處理。（1）羊水栓塞一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，應立即面罩加壓給氧，流量5～10L／rain，預防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔。（2）靜脈推注地塞米松20mg，然后根據(jù)病情再繼續(xù)滴注地塞米松20mg。（3）解除肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿首次用量30～90mg加入5%或10%葡萄糖溶液250～500mg中靜脈滴注。氨茶堿250mg加入5%或10%葡萄糖液20ml中靜脈推注，可擴張冠狀動脈及支氣管平滑肌。（4）抗休克：擴張血容量首選低分子右旋糖酐，用量≤1 000ml，伴失血者補充新鮮血液及平衡液。5%碳酸氫鈉100～200ml糾正酸中毒。若血容量補足而血壓仍不上升時，可用血管活性藥物多巴胺20mg加10%葡萄糖液250ml靜點，使心、腎、腦等重要臟器血管擴張。（5）防治心衰：西地蘭0.2～0.4mg加10%葡萄糖液20ml靜脈緩慢注射，進行心肌保護治療。（6）防治DIC：臨床一旦發(fā)現(xiàn) DIC，應立即應用肝素［7］。但段濤［8］認為在已經(jīng)發(fā)生DIC的羊水栓塞的患者使用肝素要非常慎重，一般原則是“盡早使用”，“小劑量”使用或“不用”。（7）預防腎衰竭、預防感染：速尿20～40mg靜滴推注，同時選用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染。（8）體外膜肺氧和（extra－corporeal membrane oxygenation，ECMO）：近年來見突發(fā)AFE生命體征消失后經(jīng)心肺復蘇及ECMO成功治療的個例報道［9］。

3.5 產(chǎn)科問題的處理 原則上應先改善產(chǎn)婦的呼吸循環(huán)衰竭，待病情好轉(zhuǎn)后再處理分娩。在第一產(chǎn)程者，可考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。在第二產(chǎn)程者，可根據(jù)情況陰道助產(chǎn)。已分娩而產(chǎn)后出血無法控制者，在除外軟產(chǎn)道撕裂及胎盤殘留后.應盡快行子宮切除術。

3.6 預防 （1）人工破膜時不兼行剝膜。（2）掌握剖宮產(chǎn)指征預防子宮或產(chǎn)道損傷。（3）掌握催產(chǎn)素使用指征。（4）不得在子宮收縮時行人工破膜。在宮縮時羊膜腔內(nèi)壓力超過靜脈壓，羊水易被擠入已破損的微血管內(nèi)。（5）適當應用鎮(zhèn)靜劑。（6）中期妊娠鉗刮術時，宜先破膜，待羊水流盡后，再鉗刮。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：208－210.

［2］ 莊依亮.現(xiàn)代產(chǎn)科學〔M〕.第2版.北京：科學出版社，2009：805－806.

［3］ 欒秀平.羊水栓塞的發(fā)病機制及早期診斷〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，5（3）：293－295.

［4］ Tuffnell DJ.United kingdom amniotic fluid embolism register〔J〕.BJOG，2005，112（12）：1625－1629.

［5］ Clark SL.Amniotic fluid embolism〔J〕.Clinical Obstet Gynecol，2010，53（2）：322－328.

［6］ 杜巧玲，段濤.羊水栓塞的早期診斷〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2005，14（4）：313－314.

［7］ 潘琢如.羊水栓塞致彌散性血管內(nèi)凝血的診斷與處理〔J〕.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（2）：77－78.

［8］ 段濤.羊水栓塞診斷與治療新進展〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2008，88（11）：734－737.

［9］ Shen HP，Chang WC，Yeh LS，et al.Amniotic fluid embolism treated with emergency extracorporeal membrane oxygenation：a case report〔J〕.J Reprod Med，2009，54（11－12）：706－708.