葉艷芳

廣東省江門市新會(huì)區(qū)睦洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 529143

冠狀動(dòng)脈突然地完全閉塞,心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死等病理改變,臨床上稱之為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)。AMI的主要臨床特點(diǎn)是患者出現(xiàn)劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化等,AMI的基礎(chǔ)病變多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,早期行再灌注治療是早期臨床治療最關(guān)鍵的手段。早期快速?gòu)?fù)通梗死動(dòng)脈及再灌注是治療和改善急性心肌梗死患者生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵所在,研究表明,直接靜脈溶栓治療是AMI早期救治的主要手段。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,冠心病的發(fā)病率逐年增高,但我國(guó)的醫(yī)療條件及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展仍不足,基層醫(yī)院難以開展PCI治療。早期靜脈溶栓治療具有方便、快捷的特點(diǎn),可明顯降低急性心肌梗死患者的死亡率,因此更適合我國(guó)的基本國(guó)情。選擇2005年8月-2010年12月在我院住院治療并采用心電監(jiān)測(cè)下尿激酶靜脈溶栓治療的20例急性心肌梗死患者,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者,其中男15例,女5例;平均年齡60.8歲;吸煙者18例,既往高血壓病9例,糖尿病史8例;首發(fā)癥狀：心前區(qū)疼痛、胸悶者16例,暈厥1例,惡心、嘔吐 2例,無(wú)痛1例。梗死部位：前壁11例,下壁6例,前壁+下壁3例;2h以內(nèi)5例,6h以內(nèi)13例,12h以內(nèi)2例。

1.2 臨床診斷 參照急性心肌梗死診療指南[1],心電圖及衍變規(guī)律結(jié)合臨床癥狀及心肌酶譜、肌鈣蛋白水平仍是基層醫(yī)院診斷的重要依據(jù)。

1.3 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)胸悶、胸痛持續(xù)時(shí)間≥30min,舌下含服硝酸甘油癥狀不緩解;(2)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高,肢導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV或胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV;(3)發(fā)病至開始溶栓時(shí)間為24h內(nèi);(4)年齡不受限制且無(wú)溶栓禁忌證者。

1.4 溶栓的適應(yīng)證和禁忌證

1.4.1 適應(yīng)證。(1)持續(xù)胸痛超過(guò)0.5h,硝酸甘油不能緩解;(2)兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,肢導(dǎo)≥0.1mV,胸導(dǎo)≥0.2mV;(3)發(fā)病≤6h;(4)年齡≤70歲,無(wú)溶栓禁忌證。

1.4.2 禁忌證。(1)2周內(nèi)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、活檢史,有外傷史或不能實(shí)施壓迫止血的血管穿刺;(2)高血壓經(jīng)治療仍大于 160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)可疑主動(dòng)脈夾層;(4)有腦出血病史,或半年內(nèi)腦血栓史;(5)心源性休克;(6)出血性疾病或嚴(yán)重肝、腎功能障礙,終末期腫瘤;(7)原梗死部位的再梗。

1.5 方法 在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜、吸氧、鎮(zhèn)痛、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物治療基礎(chǔ)上,入院時(shí)間超過(guò)6h已透壁者及非ST段抬高型心肌梗死未行溶栓治療,其余患者均采用尿激酶150萬(wàn)U靜滴,30min內(nèi)滴完。所有患者均即予阿司匹林300mg嚼服,并予波立維300mg強(qiáng)化血小板治療,辛伐他汀40mg強(qiáng)化調(diào)脂,1次/d;血管再通后行低分子肝素5000U q12h皮下注射抗凝治療,硝酸酯類及調(diào)整心率、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。再通后第2天改阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg口服,1次/d;血壓高者應(yīng)用鈣離子拮抗劑或血管緊張素Ⅱ抑制劑,心率快者加用β-受體阻滯劑,血壓偏低、心功能不全者應(yīng)用利尿劑及醛固酮拮抗劑。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) (1)溶栓后密切觀察與記錄患者胸痛情況;(2)監(jiān)測(cè)心電圖,給藥后2h內(nèi)每20min記12導(dǎo)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖1次,24h后每天1次;(3)溶栓前、后監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化,發(fā)病后14h開始每2h測(cè)1次心肌酶譜,發(fā)病 24h后,1次/d[2];(4)仔細(xì)觀察皮膚、黏膜、尿液、嘔吐物等有無(wú)出血征象;(5)監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血小板計(jì)數(shù),使部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在正常參考值的1.5～2.0倍。

2.2 再通指征 (1)在輸注溶栓劑開始后2h內(nèi),ST段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%;(2)胸痛自輸入溶栓劑開始后2h內(nèi)基本消失;(3)輸入溶栓劑后2～3h內(nèi),出現(xiàn)加速性室性自主心律,房室或束支阻滯突然改變或消失,或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩,竇房阻滯伴有或不伴低電壓;(4)血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14h以內(nèi)或CK酶峰提前在發(fā)病16h以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者考慮再通。

2.3 再通結(jié)果 所有溶栓患者均成功再通。最終存活17例;死亡 3例,其中男2例,女性、糖尿病患者1例。治療后出現(xiàn)上消化道出血、尿道出血各1例。

3 討論

急性心肌梗死是臨床上極為兇險(xiǎn)的心血管重癥,院外死亡率高達(dá)50%,AMI是由于冠脈血流急劇減少或中斷,使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久急劇缺血所致。廣泛病理與臨床研究證實(shí)80%～90%AMI是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)新鮮血栓形成,冠狀動(dòng)脈完全阻塞后約20min,開始出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死。先于心內(nèi)膜下層迅速向心外膜延伸,這一演變過(guò)程多數(shù)在3～6h完成[2]。因而在這一短時(shí)間內(nèi)實(shí)施溶栓治療,可使閉塞的冠脈再通和再灌注,挽救缺血和瀕死心肌細(xì)胞,縮小梗死范圍,改善心臟功能,是搶救急性心肌梗死成功的關(guān)鍵[3]。溶栓療法是當(dāng)前限制心肌壞死范圍最有效的治療手段之一,早期靜脈溶栓,能有效地降低AMI的病死率和致殘率。溶栓的療效與AMI發(fā)病-溶栓治療的時(shí)間延誤與否有關(guān),溶栓療法開始越早死亡率越低[4]。靜脈溶栓治療AMI,觀察簡(jiǎn)單,相關(guān)檢查項(xiàng)目基層醫(yī)院容易開展,治療所需的費(fèi)用較低。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料均顯示,開展早期靜脈溶栓治療AMI能大大降低 AMI的致死率及致殘率,所以基層醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件開展此項(xiàng)治療手段。研究表明在黃金時(shí)間窗口 6h以內(nèi)溶栓者成功率高,說(shuō)明溶栓治療越早,血栓溶解效果越好,而使梗死再通率越高,所以應(yīng)抓緊時(shí)間,及早進(jìn)行溶栓治療。有學(xué)者提出對(duì)AMI患者1h內(nèi)予溶栓治療,效果更佳[5],更印證上述觀點(diǎn)。為使A MI患者能夠得到及時(shí)溶栓治療,建議基層醫(yī)院不僅內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)熟悉和掌握此方法,而且應(yīng)要求從事急診工作的醫(yī)生熟悉和掌握此方法,充分做好院前診斷,隨時(shí)做好溶栓前的準(zhǔn)備工作,一旦需要,可隨時(shí)進(jìn)行靜脈溶栓,爭(zhēng)取到寶貴的溶栓最佳時(shí)機(jī),才能提高基層醫(yī)院對(duì)AMI的搶救成功率,降低致殘率及病死率。對(duì)超過(guò)6h、12h以內(nèi)的AMI實(shí)施尿激酶靜脈溶栓,雖然再通率較低,僅為40%左右,觀察病例雖然較少,但也從側(cè)面說(shuō)明超6h也可使部分患者冠脈再通,也可減少并發(fā)癥及病死率,文獻(xiàn)記載冠脈完全閉塞可能是間歇性的[6],側(cè)支循環(huán)的存在可使部分缺血的心肌細(xì)胞未發(fā)展到不可逆的改變;鑒于此,結(jié)合農(nóng)村基層患者有時(shí)不能及時(shí)就診的特點(diǎn),對(duì)錯(cuò)過(guò)溶栓最佳時(shí)間的、無(wú)溶栓禁忌證的患者,也可進(jìn)行溶栓治療,但要密切觀察并發(fā)癥及副作用的發(fā)生,從而提高基層醫(yī)院對(duì) AMI的治療效果。為達(dá)到盡早、盡快實(shí)施溶栓,結(jié)合基層醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的特點(diǎn),在基層開展健康宣傳,做到早期預(yù)防、早期診斷,對(duì)大眾普及醫(yī)學(xué)知識(shí),也是提高 AMI搶救成功率的重要的一環(huán)。

筆者的體會(huì)是：在基層醫(yī)院只要具備心電監(jiān)測(cè)、心肌酶學(xué)檢測(cè),具有熟練心肺復(fù)蘇人員及搶救設(shè)備,溶栓過(guò)程中加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè),及時(shí)糾正心律失常,開展靜脈溶栓治療 AMI是安全可行的,基層可大力推廣,優(yōu)勢(shì)是能早期、及時(shí)的治療,提高再通率從而改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量。早期靜脈溶栓治療在無(wú)PTCA治療條件及偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院尤為適用。

[1] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：114-116.

[2] 陳國(guó)偉.急性心肌梗死溶栓治療〔J〕.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2001,4：52.

[3] 胡琛.急性心肌梗死溶栓療法新概念〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展雜志,1999,17(4)：193.

[4] 宋成云,黃平,嚴(yán)亦夏,等.急性心肌梗死延誤確診原因分析〔J〕.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999,19(12)：739.

[5] 徐成斌.近代急性心肌梗死溶栓療法的基本經(jīng)驗(yàn)與新觀點(diǎn)〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,1999,14(3)：182.

[6] 沈洪,黃先勇,計(jì)達(dá),等.重組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效比較〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志,1999,11(7)：389.