郭瑩瑩 解放軍第113醫(yī)院 ,浙江省寧波市 315040

自2001年,我院?jiǎn)?dòng)“軍衛(wèi)一號(hào)”工程以來,其中的護(hù)士工作站子系統(tǒng)已成為我院護(hù)理工作信息化發(fā)展的主要平臺(tái)和依據(jù)。原有的護(hù)士工作站僅限于對(duì)臨床護(hù)理中的醫(yī)囑處理和出入院病人一般信息處理,明顯不能適應(yīng)護(hù)理工作的發(fā)展需求[1]。經(jīng)過對(duì)護(hù)士工作站的多次升級(jí)以及護(hù)理管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用,我院護(hù)理信息化建設(shè)取得了一定的成效,現(xiàn)從細(xì)節(jié)性、實(shí)用性角度對(duì)我院護(hù)理信息系統(tǒng)的應(yīng)用進(jìn)行介紹,并對(duì)存在的問題進(jìn)行探討。

1 應(yīng)用現(xiàn)狀

護(hù)士工作站的基本功能為協(xié)助病房護(hù)士對(duì)住院病人完成日常的護(hù)理工作,其信息來源于護(hù)士手工錄入以及入院登記、醫(yī)生工作站和住院收費(fèi)等多個(gè)系統(tǒng)的資料,并能將處理后的信息反饋到各相應(yīng)系統(tǒng)[1]。經(jīng)過不斷自主研發(fā)與更新,目前我院所使用的護(hù)士工作站基本包括以下幾個(gè)模塊的應(yīng)用。

1.1 醫(yī)囑處理和執(zhí)行 通過護(hù)士工作站,可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑批量轉(zhuǎn)抄、處理、校對(duì)、費(fèi)用計(jì)價(jià)、分類執(zhí)行單打印、擺藥、檢查化驗(yàn)單條碼打印和單病人輸液巡視卡打印等功能。該項(xiàng)模塊功能的實(shí)現(xiàn)將護(hù)士從過去繁瑣的手工醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄處理執(zhí)行中解脫出來,大大縮短了非直接護(hù)理時(shí)間。

1.2 護(hù)理文書書寫錄入 包括入院評(píng)估單、危重病人護(hù)理記錄單、體溫單、生命體征觀察表、健康教育評(píng)價(jià)表、交班報(bào)告、壓瘡評(píng)估單、在院及已出院病人文書修改管理。護(hù)理電子病歷的建立節(jié)省了護(hù)士花費(fèi)在文書書寫上的時(shí)間,而各種病歷模板的建立避免了多數(shù)發(fā)生在護(hù)理文書書寫方面的差錯(cuò),同時(shí)也方便了校對(duì)、修改。

1.3 護(hù)理辦公系統(tǒng) 包括住院病人床頭牌打印、膳食管理、費(fèi)用清單管理及科室成本支出與收入查詢;護(hù)理人力資源管理、排班管理、排班查詢、特護(hù)病人特護(hù)費(fèi)月報(bào)表、意外事件報(bào)表、各類物資請(qǐng)領(lǐng)。該模塊的建立使護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士不再需要進(jìn)行各種紙質(zhì)單據(jù)、報(bào)表的填寫,通過護(hù)士工作站即可實(shí)現(xiàn)護(hù)理日常工作的平行、上行傳達(dá),在簡(jiǎn)化護(hù)士瑣碎工作程序的同時(shí),使護(hù)士長(zhǎng)的管理工作更加實(shí)時(shí)、有效、便捷,也將時(shí)間還給了護(hù)士和病人。

2 存在缺陷

通過護(hù)士工作站進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)處理、傳輸、儲(chǔ)存,有效減少了護(hù)士花費(fèi)在醫(yī)囑文書和各類瑣碎事務(wù)處理上的時(shí)間。然而在使用過程中,由于程序智能化程度低,在人性化、實(shí)用化設(shè)計(jì)方面仍存在一些缺陷。

2.1 缺乏數(shù)據(jù)的有效共享 信息系統(tǒng)中有關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集大部分是靠人工完成的,系統(tǒng)中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)是靠人來管理的[2]。而目前,由護(hù)士手工采集的數(shù)據(jù)信息需要其反復(fù)在各表格中錄入,并且無(wú)法與醫(yī)生工作站中錄入的信息共享,不僅造成醫(yī)護(hù)工作重復(fù),也容易造成各處記錄不相符,使不同類別文書間存在矛盾,從而在醫(yī)療護(hù)理文書作為法律依據(jù)使用時(shí)產(chǎn)生漏洞。

2.2 同類數(shù)據(jù)錄入操作重復(fù)繁瑣 護(hù)士在執(zhí)行各類生命體征的監(jiān)測(cè)醫(yī)囑后,缺少統(tǒng)一集中的錄入窗口,需重復(fù)打開各病人的管理界面進(jìn)行操作,工作程序重復(fù)而繁瑣,不利于數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、快速地記錄與處理。例如體溫錄入,需在每個(gè)病人的體溫單界面進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,容易出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象。

2.3 缺少有效的查對(duì)手段 目前對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理數(shù)據(jù)錄入情況的查對(duì)均為人工查對(duì),需由各個(gè)班次重復(fù)校對(duì),存在校對(duì)數(shù)據(jù)量大、交接環(huán)節(jié)多、人工校對(duì)方法機(jī)械的問題,容易發(fā)生漏查、漏對(duì)現(xiàn)象。

2.4 辦公系統(tǒng)開發(fā)不完善 護(hù)士工作站只能進(jìn)行單病區(qū)操作管理,無(wú)法有效地實(shí)現(xiàn)護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作的統(tǒng)籌管理檢查,使嵌入到其中的護(hù)理管理模塊功能簡(jiǎn)單,不能適應(yīng)現(xiàn)有護(hù)理管理需求。目前大部分醫(yī)院采取使用開發(fā)商開發(fā)的獨(dú)立辦公系統(tǒng)進(jìn)行管理的方式,不利于護(hù)理工作站后臺(tái)信息資源的提取、共享。

3 改進(jìn)措施

3.1 實(shí)現(xiàn)后臺(tái)數(shù)據(jù)共享 病人病例信息、臨床信息的大量采集,要和醫(yī)生工作站做有效連接[3]。通過整合各系統(tǒng)和同系統(tǒng)中各表格內(nèi)相同的數(shù)據(jù)內(nèi)容,實(shí)現(xiàn)只要在一處表格錄入,即能在其余各表格、各系統(tǒng)中實(shí)時(shí)更新相關(guān)數(shù)據(jù)的功能,加強(qiáng)病人護(hù)理信息與醫(yī)療信息的關(guān)聯(lián)度。

3.2 集中化錄入全科病人同一類別數(shù)據(jù) 面對(duì)大量、多種類護(hù)理的發(fā)生,需要高效的數(shù)據(jù)收集手段[3]。包括各類生命體征數(shù)據(jù)、部分計(jì)價(jià)項(xiàng)目的集中錄入等功能,實(shí)現(xiàn)在同一窗口進(jìn)行全科病人同一項(xiàng)目數(shù)據(jù)的操作,大大簡(jiǎn)化了原來重復(fù)機(jī)械的工作流程,并且也方便了另一班次的核對(duì)、檢查。

3.3 自定義醫(yī)囑篩選 可在執(zhí)行單打印菜單中自定義醫(yī)囑條目,根據(jù)工作需要檢索單類醫(yī)囑,并進(jìn)行單病人或全科病人單類醫(yī)囑執(zhí)行單打印,使護(hù)士不再需要從每日護(hù)理執(zhí)行單中手工進(jìn)行各類護(hù)理操作的分類統(tǒng)計(jì),避免醫(yī)囑漏執(zhí)行。

3.4 開發(fā)護(hù)理管理系統(tǒng) 基于護(hù)士工作站的數(shù)據(jù)信息來源,聯(lián)合信息科開發(fā)護(hù)理管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)作為護(hù)士工作站內(nèi)各種信息終端處理軟件,除可實(shí)現(xiàn)對(duì)各科室護(hù)士工作站內(nèi)所有內(nèi)容進(jìn)行集中查詢外,還可對(duì)全院護(hù)理人員的工作量、工作質(zhì)量等進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì),生成對(duì)比量表,從而實(shí)現(xiàn)了護(hù)理行政、護(hù)理質(zhì)量、人力資源、工作績(jī)效評(píng)價(jià)、護(hù)理成本、護(hù)士工作負(fù)荷等綜合信息管理[4,5]。

4 總結(jié)

隨著社會(huì)對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的日益增加,人們對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求也逐步提高。如何有效減少護(hù)士花費(fèi)在非臨床護(hù)理操作中的時(shí)間,在保證安全的同時(shí)更好地服務(wù)臨床,成為目前護(hù)理管理人員迫切需要解決的問題。護(hù)理信息化建設(shè)是護(hù)理工作適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需求的必經(jīng)之路,也是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的方向[6]。不斷地完善“軍衛(wèi)一號(hào)”工程護(hù)士工作站功能,開發(fā)相關(guān)護(hù)理管理系統(tǒng),建立強(qiáng)有力的臨床支持系統(tǒng),推行優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的護(hù)理服務(wù)流程,成為有效節(jié)約護(hù)士非直接護(hù)理時(shí)間的最佳途徑之一,繼而得以將“以病人為中心”的護(hù)理服務(wù)理念更好地落實(shí)到臨床工作中。

[1]錢桂香.護(hù)理信息化建設(shè)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理,2008,8(12)：16-18.

[2]程薇.臨床護(hù)理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀與思考〔J〕.東南國(guó)防醫(yī)藥,2006,8(2)：142-143.

[3]程薇.對(duì)發(fā)展我國(guó)護(hù)理信息化建設(shè)的思考〔J〕.中華護(hù)理雜志,2006,41(6)：533-534.

[4]許燕,孫國(guó)強(qiáng),李包羅.護(hù)理工作量管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)〔J〕.中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(10)：622-624.

[5]李紅,張瓊瑤,王小芳,等.病房護(hù)理人力管理系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(5)：262-263.

[6]許慶敏.關(guān)于護(hù)理管理信息化建設(shè)的若干思考〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院,2008,(1)：137.