金小紅 江蘇省泰州市中醫(yī)院 225300

人工心臟起搏器由脈沖發(fā)生器和電極組成。人工心臟起搏器是將一脈沖發(fā)生器通過(guò)電極與心肌相連,脈沖發(fā)生器發(fā)放一定頻率、振幅的電脈沖,通過(guò)電極刺激心臟,代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng),使心臟有規(guī)律地收縮。永久性心臟起搏器能達(dá)到持久起搏作用。永久性人工心臟起搏器目前已廣泛應(yīng)用于治療心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯。它能防治緩慢心律失常所致的各種臨床癥狀,恢復(fù)機(jī)體生理需要范圍內(nèi)的正?；蚪咏５难鲃?dòng)力學(xué)狀態(tài),提高生活質(zhì)量[1]。我科自2004年1月-2010年1月期間,共安裝永久性人工心臟起搏器63例,通過(guò)術(shù)前良好的準(zhǔn)備、術(shù)中常規(guī)測(cè)試起搏器相關(guān)心內(nèi)參數(shù)、術(shù)后密切觀察及護(hù)理,使并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低,提高了手術(shù)成功率,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月-2010年1月在我科住院植入永久性人工心臟起搏器患者63例,其中男41例,女22例,年齡46～71歲。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征 31例,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯17例,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯8例,心房顫動(dòng)伴緩慢心室律7例?；颊哂行募隆⒎α?、頭暈、黑蒙或暈厥等癥狀。

1.2 手術(shù)方法 63例患者起搏電極均采用Seldinger法穿刺鎖骨下靜脈(左側(cè)49例,右側(cè)14例),經(jīng)穿刺的鎖骨下靜脈送入右心房和(或)右心室,經(jīng)起搏閾值、感知和阻抗測(cè)定符合要求后,起搏電極導(dǎo)線與起搏器連接,起搏器則埋于左或右側(cè)胸大肌皮下囊袋內(nèi)。

1.3 結(jié)果 63例患者手術(shù)均成功,無(wú)1例死亡?；颊咝g(shù)前心悸、乏力、頭暈、黑蒙或暈厥等癥狀消失。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥4例,其中電極脫落1例,囊袋血腫 3例,并發(fā)癥發(fā)生率6.3%。經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn),妥善處理,采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施后,使并發(fā)癥得到控制,患者均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹人工心臟起搏器的有關(guān)知識(shí)并指導(dǎo)術(shù)中配合,以消除患者的緊張心理,使其對(duì)起搏器有正確認(rèn)識(shí),自愿接受手術(shù),抓住手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),以取得積極配合而獲得手術(shù)成功。技巧訓(xùn)練：訓(xùn)練患者床上大小便。掌握呼氣末屏氣動(dòng)作,以便配合靜脈穿刺插入起搏導(dǎo)管[2]。完善術(shù)前檢查：督促并協(xié)助患者完善各種檢查,了解心、肺、肝、腎等主要臟器的功能。遵醫(yī)囑進(jìn)行造影劑、抗生素藥物過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前3d停用阿司匹林、低分子肝素鈉等具有抗凝作用的藥物,防止術(shù)中不易止血及術(shù)后血腫的發(fā)生。皮膚準(zhǔn)備：永久起搏器備皮范圍是雙側(cè)頸部及腋下、前胸部的皮膚。術(shù)前1d根據(jù)自身情況選擇沐浴或局部擦洗以清潔皮膚?；颊吒鼡Q干凈的病員衣褲。胃腸準(zhǔn)備：手術(shù)日晨禁食、禁水(藥物除外),便秘者給予通便處理,術(shù)前30min排空膀胱。心理護(hù)理：精神過(guò)度緊張者,可在術(shù)前30min按醫(yī)囑給予地西泮肌注。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理 備齊一切搶救設(shè)備(如簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊、氧氣、吸引器、氣管插管用物、除顫儀、臨時(shí)起搏器等)和藥品(如腎上腺素、利多卡因、阿托品、西地蘭、氨茶堿、胺碘酮、硝酸甘油等)。協(xié)助患者脫去衣服,仰臥于導(dǎo)管室手術(shù)床上,肩部墊一小枕,術(shù)側(cè)上肢稍外展,以利穿刺成功,注意保暖,防止受涼。建立靜脈通路,安裝永久心臟起搏器,為避開(kāi)術(shù)側(cè)肌體,宜選用下肢輸液。連接監(jiān)護(hù)電極。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒,鋪無(wú)菌巾,穿手術(shù)衣。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、呼吸、血壓及心電圖示波變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)結(jié)束后協(xié)助做好手術(shù)切口的處理包扎,搬運(yùn)患者回CCU病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理。(1)體位：術(shù)后24h內(nèi)保持平臥位或輕度左側(cè)臥位,注意下肢活動(dòng)以預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)側(cè)上肢不宜過(guò)度活動(dòng),動(dòng)作要輕柔,不宜做幅度較大的活動(dòng)和術(shù)側(cè)手臂抬高過(guò)頭,術(shù)后4d開(kāi)始協(xié)助并鼓勵(lì)患者做術(shù)側(cè)肩部活動(dòng),防止肩關(guān)節(jié)僵硬。1周內(nèi)不要過(guò)度伸展術(shù)側(cè)上肢,以防電極牽拉后脫位。(2)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),防止并發(fā)癥：嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),如出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。(3)病情觀察：觀察切口部位有無(wú)滲血及局部有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染情況,遵醫(yī)囑給予抗生素3d,預(yù)防感染,觀察生命體征變化。(4)基礎(chǔ)護(hù)理：做好患者的皮膚護(hù)理及基礎(chǔ)生活護(hù)理,指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維、高蛋白易消化飲食,保證能量供應(yīng)及保持大便通暢。

2.3.2 觀察并發(fā)癥及其護(hù)理。(1)囊袋血腫：是較常見(jiàn)的并發(fā)癥,多與老年患者凝血功能差,術(shù)前使用抗凝藥物,術(shù)中囊袋止血不徹底,術(shù)后沙袋壓迫不到位有關(guān)。術(shù)后切口處予0.56～1kg沙袋壓迫6h,用沙袋壓迫時(shí)要注意確保沙袋準(zhǔn)確置于切口下方囊袋上,而不是在切口皮膚縫合處,以便囊袋內(nèi)有積血時(shí)及時(shí)從切口滲出。凡是起搏器安置術(shù)后,囊袋處皮膚腫脹、飽滿,觸之有波動(dòng)感,就應(yīng)懷疑有血腫形成,可在無(wú)菌條件下穿刺抽吸加以證實(shí)[3]。輕度血腫可采取延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間,較重者可在無(wú)菌條件下穿刺抽吸后,繼續(xù)局部沙袋壓迫或彈性繃帶包扎處理,對(duì)局部不能有效止血的患者應(yīng)盡早打開(kāi)囊袋,在直視下止血。本組術(shù)后有3例囊袋出血。2例與長(zhǎng)期使用阿司匹林,術(shù)前未停用阿司匹林有關(guān),經(jīng)停用抗凝藥物,局部抽取積血,換藥引流后痊愈。另1例與術(shù)中止血不徹底有關(guān),經(jīng)局部抽取積血,彈性繃帶包扎處理無(wú)效,予重新切開(kāi)清除血凝塊并放置引流條后加壓包扎,配合全身使用抗生素后痊愈。(2)囊袋感染：囊袋感染是起搏器安置術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,表現(xiàn)為局部組織紅腫,膿性分泌物,嚴(yán)重時(shí)可引起皮膚破潰,起搏系統(tǒng)外露和敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等危及患者生命。如合并囊袋感染,則應(yīng)將整個(gè)起搏系統(tǒng)取出,對(duì)原囊袋行徹底清創(chuàng)術(shù),并在對(duì)側(cè)重新做囊袋和植入新的起搏系統(tǒng)。在起搏器安裝術(shù)后3～7d,應(yīng)密切觀察傷口皮膚張力、顏色,傷口局部有無(wú)波動(dòng)感、紅腫熱痛、分泌物滲出,以及傷口滲血、愈合等情況,嚴(yán)密觀察患者體溫變化,如發(fā)熱明顯或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且傷口疼痛,則應(yīng)考慮局部感染,應(yīng)予積極對(duì)癥抗感染治療[4]。本組無(wú)囊袋感染病例,這與術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作,徹底止血,術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施,注意保護(hù)囊袋,合理使用抗生素預(yù)防感染有極其重要的關(guān)系。(3)電極脫位：電極脫位是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi),發(fā)生原因除了電極位置不當(dāng)外,過(guò)早起床及術(shù)側(cè)上肢活動(dòng)也是重要原因[5]。表現(xiàn)為起搏閾值突然升高,間隙性起搏或起搏消失,患者再現(xiàn)原心律失常。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,重新插管定位。為預(yù)防電極脫位,首先在術(shù)中放置電極時(shí),要保證電極與心肌接觸的部位穩(wěn)定可靠,電極在心腔內(nèi)應(yīng)留有適當(dāng)?shù)膹埩?其次要告知患者術(shù)后平臥,埋藏起搏器側(cè)肢體制動(dòng),在起搏器植入2～3個(gè)月內(nèi)勿過(guò)度活動(dòng)植入起搏器側(cè)上肢且該側(cè)上肢活動(dòng)勿超過(guò)90°。本組患者術(shù)后1例第 2d出現(xiàn)電極移位、脫落,由于不自主的改變體位及過(guò)度活動(dòng)術(shù)側(cè)肢體而造成。及時(shí)發(fā)現(xiàn),報(bào)告醫(yī)生,經(jīng)重新放置電極,癥狀消失。(4)膈肌和肌肉刺激護(hù)理,起搏器輸出電壓過(guò)高、導(dǎo)線絕緣破損、右室導(dǎo)線頭穿孔可引起術(shù)側(cè)三角肌、胸大肌和肋間肌肌跳。患者常主訴打嗝不斷,仔細(xì)查體可看到或觸及相應(yīng)肌肉跳動(dòng)。此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予緊急處理。(5)氣胸護(hù)理：氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,常因術(shù)中穿刺針誤入胸腔引起。最早的表現(xiàn)是在穿刺時(shí)可吸出氣體或患者有咳嗽。氣胸嚴(yán)重時(shí)患者有咳嗽、呼吸困難不適,常被誤診為心衰發(fā)作,需仔細(xì)鑒別。(6)起搏閾值增高：安置起搏器術(shù)后1～2周閾值可增高2～3倍,1個(gè)月后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍,稱生理性閾值升高。這是由于電極心內(nèi)膜接觸點(diǎn)炎癥水腫所致。若在此期后閾值仍很高,則是不正常閾值升高,多是電極位置不佳與心內(nèi)膜接觸不良的結(jié)果。

2.4 出院指導(dǎo)與自我護(hù)理 裝有起搏器的一側(cè)上肢,1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免做過(guò)度用力或幅度過(guò)大的動(dòng)作,如打網(wǎng)球、舉重物等,以利于電極與心內(nèi)膜的嵌頓、粘連和固定。囑患者注意保持心臟起搏器植入部位皮膚清潔、干燥,衣著寬松,減少手術(shù)部位與衣著之間的摩擦,避免手術(shù)部位受到撞擊。洗澡時(shí)勿用力擦搓,以防電極移位脫落。教會(huì)患者每天至少早、晚各測(cè)1次脈搏,以間接地檢查起搏器的功能,尤其是在安裝初期及電池壽命將至?xí)r[6]。出現(xiàn)脈率比設(shè)置頻率低10%或再次出現(xiàn)安裝起搏器前的癥狀或自我感到胸悶、心悸、頭暈、呼吸困難、手腳浮腫、頑固呃逆、異常發(fā)熱時(shí)要與醫(yī)生聯(lián)系,立即到醫(yī)院就診。積極宣傳隨訪的重要性,要求患者定時(shí)回院復(fù)查。在起搏器安置術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月返院復(fù)查1次,以后每6個(gè)月復(fù)查1次,定期做心電圖檢查,了解起搏器的起搏、感知功能;適當(dāng)調(diào)整各起搏器參數(shù),使心房、心室獲得最佳起搏效果。

妥善保存起搏器隨身卡[7],患者外出時(shí)一定放在衣袋里,尤其是電池將要耗盡的患者一旦出現(xiàn)意外,身邊的行人便于及時(shí)撥打“120”。在乘飛機(jī)時(shí),憑此卡可省去很多麻煩。安裝起搏器患者對(duì)日常生活中經(jīng)常接觸的民用電器一般不必?fù)?dān)心,可以照常使用,也可乘坐電梯、飛機(jī)、電車等交通工具,但嚴(yán)禁將移動(dòng)電話靠近起搏器,嚴(yán)禁接近超短波理療、磁共振或更強(qiáng)的磁場(chǎng)等,防止因電干擾抑制起搏器釋放電脈沖而停止工作導(dǎo)致意外。囑患者一旦接觸某種環(huán)境或電器后出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適,應(yīng)立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)或不再使用該種電器。使用移動(dòng)電話時(shí),將移動(dòng)電話與起搏器埋入部位保持一定距離(22cm以上),通話時(shí)貼近與埋入起搏器相反的一側(cè)耳朵上,攜帶時(shí)不要靠近起搏器埋入部位或關(guān)閉移動(dòng)電話電源[8]。

3 討論

永久性人工心臟起搏器的置入使許多患有緩慢性心律失?；颊叩纳玫綋尵?生活質(zhì)量得到提高。耐心細(xì)致的術(shù)前護(hù)理可有效減少患者對(duì)手術(shù)及疾病本身的精神負(fù)擔(dān),增加患者對(duì)手術(shù)治療的信心,提高患者手術(shù)依從性。術(shù)中積極配合醫(yī)生,嚴(yán)密觀察,對(duì)可能出現(xiàn)的異常情況應(yīng)有預(yù)見(jiàn)性并及時(shí)處理。術(shù)后做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,詳細(xì)做好出院指導(dǎo),防止意外事故發(fā)生,定期對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。

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