張巧玲 河南省鞏義市人民醫(yī)院 451200

隨著吻合技術(shù)的改進,食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率大大降低,但同時隨著高齡患者的增加和手術(shù)指征的相對放寬,術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥則呈上升趨勢,現(xiàn)對我院2006年3月-2010年12月33例食管癌術(shù)后并發(fā)心律失常患者的臨床資料進行分析,探討其發(fā)生原因,以提出相對的護理對策,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2006年3月-2010年12月,在我院行食管癌根治術(shù)并發(fā)心律失常的33例患者中,65歲以上的高齡患者31例,其中男性29例,術(shù)前食管吞鋇X線雙重對比,食管鏡均確診為食管癌,手術(shù)切除率為100%,其中頸部吻合22例,弓下吻合3例,弓上吻合8例。

1.1 術(shù)前資料 33例患者中,有心臟病史(含無明確心臟病史主訴但術(shù)前心電圖檢查異常者)10例,肺功能檢查提示慢性阻塞性肺疾病(COPD)18例,高血壓病史5例,糖尿病史3例。

1.2 術(shù)中、術(shù)后情況 術(shù)后發(fā)生低血壓[收縮壓低于45mmHg(1mmHg=0.133kPa)持續(xù)5min以上]3例,術(shù)后低氧飽和度(術(shù)后SaO2＜93%,持續(xù)時間超過 1h)11例,術(shù)后胸胃擴張14例,術(shù)后發(fā)熱 9例(最高體溫＞38.5℃,持續(xù)3d以上)。

1.3 結(jié)果 33例術(shù)后出現(xiàn)心律失常,并發(fā)癥患者竇性心動過速15例,頑固性房性纖維顫動4例,陣發(fā)性室上心動過速8例,陣發(fā)性頻發(fā)室性早搏 6例,均發(fā)生在術(shù)后第1～4天,經(jīng)對癥、對因治療后基本得到糾正,未發(fā)生圍手術(shù)期死亡,均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 高齡、男性和術(shù)前心血管合并癥是食管癌術(shù)后并發(fā)心律失常的高危因素 高齡是心血管并發(fā)最重要的易發(fā)因素,因隨年齡的增加,心臟竇房結(jié)起搏細(xì)胞的數(shù)量逐漸減少,75歲以后正常竇房結(jié)僅剩下約10%[1],心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少,心排出量,心肌對氧的利用率以及心肌明顯下降[2]。這一趨勢在男性中更為常見。而食管癌患者發(fā)生心律失常與手術(shù)前合并心血管疾病重要性有關(guān),因此,這些患者在接受開胸手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下,興奮性相對增強的異位節(jié)律細(xì)胞在老年男性患者中更容易搶先奪獲和超速抑制竇性心律,使心律失常發(fā)生的危險性顯著增大。

2.2 缺氧和高碳酸血癥是導(dǎo)致心律失常的重要原因 在食管癌手術(shù)患者中,肺部并發(fā)癥和胸胃擴張常?？梢鹑毖酢?jù)文獻報道：胸部腫瘤患者如果術(shù)前合并COPD,其術(shù)后發(fā)生室上性心律失常的幾率高達58.7%[1]。一般認(rèn)為,COPD患者心律失常發(fā)生率高的原因為：(1)缺氧導(dǎo)致全身應(yīng)激,兒茶酚胺水平升高心肌自律性增強。(2)COPD患者呼吸功增加,使心臟負(fù)擔(dān)加重,術(shù)后合并胸胃擴張也是食管癌術(shù)后發(fā)生心律失常高危因素之一。它除可以導(dǎo)致缺氧外,可能還與擴張胸胃直接擠壓,刺激心臟以及胸胃擴張引起患者的不適感加重有關(guān)。

2.3 疼痛是造成術(shù)后心律失常的因素之一 術(shù)后傷口疼痛對呼吸和排痰的影響而引起肺部并發(fā)癥,導(dǎo)致術(shù)后不同程度低氧血癥的出現(xiàn),進而誘發(fā)心律失常。另外疼痛會使患者煩躁不安,體內(nèi)的兒茶酚胺、血管擴張素分泌增加,引起心律自律性和應(yīng)激性增強,也容易誘發(fā)心律失常。

2.4 其他 其他原因如術(shù)后損傷、迷走神經(jīng)、手術(shù)時間長等也可能導(dǎo)致心律失常。有研究認(rèn)為[1],食管癌手術(shù)中損傷迷走神經(jīng)是術(shù)后心律失常的重要原因。切除部位越高,對心臟神經(jīng)叢影響越大,因此,弓上和頸部吻合患者術(shù)后發(fā)生心律失常的可能性要高于弓下吻合的患者。據(jù)文獻報道,術(shù)中低血壓、手術(shù)時間和術(shù)后心律失常的發(fā)生率呈正相關(guān)[3]。長時間的麻醉藥物作用,會通過抑制心肌的收縮力,降低心排出量和改變植物神經(jīng)的功能而改變心率,從而引起心律失常。

3 護理

3.1 加強術(shù)前患者的健康護理 從心理、生理上提高患者對手術(shù)的耐受性。對高齡、術(shù)前合并心肺功能異常的患者,應(yīng)充分考慮開胸對機體的打擊和創(chuàng)傷較大,所以從心理和生理上提高他們的耐受性特別重要。特別注意加強心肺功能的鍛煉,多數(shù)患者術(shù)后發(fā)生缺氧,是因為術(shù)后呼吸動力不足,咳痰無力,因此術(shù)前必須加強營養(yǎng),提高患者身體素質(zhì),對危重患者應(yīng)充分準(zhǔn)備,糾正心肺功能不全、高血壓、控制血糖,加強心肺功能鍛煉。如：適當(dāng)活動、術(shù)前3d對其進行腹式呼吸、正確咳嗽、咳痰的訓(xùn)練等至關(guān)重要。4次/d,每次15min,還要征求家屬配合,鼓勵患者增強應(yīng)對手術(shù)的信心。

3.2 術(shù)中護理 術(shù)中手術(shù)要輕柔,盡量減少對肺組織的牽拉及對心臟的擠壓。麻醉要平穩(wěn),充分供氧,盡量縮短手術(shù)的時間,手術(shù)結(jié)束前請麻醉師吸盡痰液并充分膨肺。老年患者肺功能低下,開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性。食管、胃胸部吻合術(shù)后,胃拉入胸腔,使肺受壓、肺擴張受限,常常不能耐受術(shù)后早期的肺不張和低氧血癥。所以患者在手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU的過程中應(yīng)帶氧轉(zhuǎn)運。視情況保留氣管插管,以便進入ICU進行呼吸機支持治療,讓肺充分膨脹,防止肺不張,術(shù)后常規(guī)吸氧。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護。圍手術(shù)期心律失常多發(fā)生在24h內(nèi),多數(shù)患者無自覺癥狀或偶爾有胸悶、氣短、心悸,因此術(shù)后常規(guī)進行ICU連續(xù)心電監(jiān)護,術(shù)后注意觀察心電圖各波形變化。心率(律)、血壓、神志,對手術(shù)后早期嚴(yán)重心律失常的及時發(fā)現(xiàn)和正確處理,降低死亡率。對于心率快者,術(shù)后1～3d使用小劑量β受體阻滯劑,可減少兒茶酚胺含量。均有助于減少患者術(shù)后心律失常的發(fā)生,術(shù)后心律失常的處理,首先是查明并盡可能去除誘因,然后才是治療心律失常本身。

3.3.2 加強術(shù)后的咳痰、排痰。食管癌患者,尤其是高齡患者常合并肺部疾病,又因術(shù)前吞咽困難多有營養(yǎng)不良,由于食管位于后縱隔,在游離食管的過程中,常常造成不同程度的肺挫傷,術(shù)后胸腔、胃對肺產(chǎn)生壓迫,以及術(shù)后切口疼痛,這些因素均容易導(dǎo)致患者咳嗽排痰不暢,繼發(fā)肺部感染、肺不張?？梢妵中g(shù)期防治呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是非常關(guān)鍵的因素。所以最好給予有效術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛,減少疼痛刺激,同時鼓勵患者積極配合咳嗽排痰,徹底清理呼吸道分泌物比單純吸氧更能有效的預(yù)防低氧血癥。深呼吸運動并輔以霧化吸入,1次/8h,每次 20min,呼吸功能鍛煉應(yīng)1次/2h,盡早排出肺內(nèi)痰液,避免痰液堵塞和肺部感染,利于胸腔內(nèi)積氣、積液的排出。

以上分析可見：高齡男性術(shù)前有心血管合并癥的患者是食管癌根治術(shù)的高危人群。術(shù)后很容易因缺氧、疼痛、過早活動而引起心律失常。為此,在護理時一定要在術(shù)前做好患者的健康教育,加強術(shù)前心肺功能鍛煉。術(shù)后注意早期、充分供氧,有效地鎮(zhèn)痛,維持呼吸道的通暢,防止低氧血癥的發(fā)生。密切監(jiān)測圍手術(shù)期的心電、血氣變化,及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。

[1]王允,趙雍凡,劉華英,等.食管癌患者術(shù)后并發(fā)心房顫動的臨床分析〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志,2005,2(1)：13.

[2]周海軍,部斌,李曉輝.賁門癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的危險因素〔J〕.中國胸心血外科雜志,2000,(7)：137.

[3]周元,于在城,葛圣林,等.胸外科心臟術(shù)后心血管并發(fā)癥32例分析〔J〕.中華胸血管外科雜志,1999,(11)：209.