王 芬 黃圣明 河南省漯河市中心醫(yī)院 462000

癲癇是一種大腦神經(jīng)元反復(fù)異常同步化放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病,俗稱“羊癇瘋”、“羊羔瘋”,具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點。世界衛(wèi)生組織的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報告顯示我國癲癇患病率為7‰,我國現(xiàn)有癲癇患者900多萬人,活動性癲癇(即每年都發(fā)作的患者)的患病率為4.6‰,國內(nèi)活動性癲癇患者600多萬人,同時,我國每年的新發(fā)病率為25/10萬,年新增發(fā)患者數(shù)為35萬人[1]。其中70%～80%的患者在醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)正規(guī)服用抗癲癇藥物和科學(xué)規(guī)范治療后可從事正常工作、學(xué)習(xí)或生活。

癲癇持續(xù)狀態(tài)(statas epilepticas,SE)是指持續(xù)、頻繁的癲癇發(fā)作,形成了一個固定的癲癇狀況,包括1次發(fā)作持續(xù)30 min以上,或連續(xù)好幾次發(fā)作、間隙期意識不恢復(fù)者[2]。癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥之一,若不及時進行急救護理,輕者可造成不可逆的腦損害,重者將危及生命。因此,癲癇持續(xù)狀態(tài)患者及時得到有效而果斷的院前急救和護理,對病情的進展和轉(zhuǎn)歸有重要的作用。我科2008年12月-2010年12月對21例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者實施院前急救護理?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

21例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者均根據(jù)病史、臨床癥狀、軀體檢查等輔助檢查做出診斷。男11例,女10例;年齡7～64歲,平均年齡28歲;癲癇病史 1h～33年;原發(fā)性癲癇9例,繼發(fā)性癲癇12例(腦腫瘤1例,腦梗死 2例,腦外傷2例,腦出血3例,顱內(nèi)感染4例)。不規(guī)范抗癲癇藥物治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等均可誘發(fā)。對所有患者現(xiàn)場救治成功,迅速送醫(yī)院進一步檢查和治療。

2 急救護理

2.1 現(xiàn)場急救

2.1.1 確保呼吸道通暢。應(yīng)迅速將患者就地平臥,頭部放低,解開領(lǐng)扣和褲帶,用軟物墊在患者頭下,頭偏向一側(cè),以利于唾液和分泌物由口角流出,如有假牙應(yīng)取出,盡快將開口器或外表有紗布的壓舌板置于患者上、下磨牙間,防止咬傷舌頭及頰部,并便于吸除痰液和嘔吐物,及時清除患者口鼻腔內(nèi)分泌物和口腔內(nèi)食物,不可強行喂水、喂藥,防止窒息和吸入性肺炎[3]?；杳哉呖捎蒙嚆Q,將舌拉出,防止舌根后墜阻塞呼吸道。癲癇發(fā)作是由于大腦異常放電引起,只有放電結(jié)束才能停止發(fā)作,抽搐時不強壓肢體,以免發(fā)生骨折或脫臼,并移走身邊危險物體,需專人護理。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐。抽搐停止后給予患者良好的肢體擺放。

2.1.2 持續(xù)低流量吸氧。持續(xù)低流量吸氧可改善腦部及其他組織缺氧狀況。如吸氧及反復(fù)吸痰后仍有發(fā)紺、血氧飽和度低于90%,呼吸次數(shù)＞35次/min,應(yīng)果斷進行氣囊輔助呼吸或氣管插管。

2.1.3 藥物治療。應(yīng)優(yōu)先選擇抗驚厥作用強、吸收快、分布半衰期長、消除半衰期短、無心肺和意識抑制作用的藥物。理想的抗SE的藥物,有以下特點[4]：(1)靜脈注射。(2)可快速進入腦內(nèi),阻止癲癇發(fā)作。(3)無難以接受的不良反應(yīng),在腦內(nèi)存在足夠長的時間,以防再次發(fā)作。首選地西泮10～20mg靜脈注射,每分鐘不超過2mg,15min無效可重復(fù)使用。如有效,再將60～100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理鹽水中,于 12h內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童首次劑量 0.25～0.5mg/kg,一般不超過10mg,地西泮有呼吸抑制、心動過慢和低血壓等不良反應(yīng),故在應(yīng)用過程中應(yīng)觀察呼吸和循環(huán)功能。靜脈通道的暢通可保證及時有效的供給藥物,是搶救成功的關(guān)鍵?；颊叱榇r神志不清、肢體強直,選擇上臂粗直靜脈,使用靜脈留置針進行穿刺,可避免因躁動造成針頭刺破血管引起藥物滲漏。安定靜脈注射后很容易通過血腦屏障,1～3min即可生效,最長藥效可持續(xù) 20～30min,其他抗癲癇藥相比心血管和呼吸功能抑制發(fā)生率明顯低,相對安全,故符合治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的原則。但是,肌肉注射慢而不可靠,為快速有效,常選靜脈給藥。但手工靜脈注射的速度不易掌握,控制驚厥的作用維持時間短,許多患者在10～20min后腦及血漿濃度急驟下降,結(jié)果產(chǎn)生反跳而復(fù)現(xiàn)驚厥,須重復(fù)注射[5]。用安定治療癲癇持續(xù)狀態(tài)時應(yīng)強調(diào)以下問題：(1)安定肌注吸收較慢宜采用靜脈注射;(2)靜注不可過快,否則可引起呼吸抑制;(3)由于安定是快速型鎮(zhèn)靜藥物,其血藥濃度下降也快,故必須重復(fù)應(yīng)用或靜脈滴注維持,并在控制發(fā)作后維持有效血藥濃度以防復(fù)發(fā)。常規(guī)應(yīng)用脫水降顱內(nèi)壓藥物,可用甘露醇快速靜脈輸注。甘露醇是作用較強的氧自由消除劑,可增加紅細胞變形性,降低血液黏稠度,改善微循環(huán),減輕腦神經(jīng)細胞損傷,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓?，F(xiàn)場執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,除“三查七對”外,更強調(diào)“三清一復(fù)核”(聽清、問清、看清和醫(yī)生復(fù)核),保證搶救過程中忙而不亂和治療安全。用藥后詳細記錄用藥的時間、劑量。

2.1.4 心理護理?；颊甙l(fā)作時雖然意識喪失,不省人事,但是清醒以后聽到病友講述其發(fā)作時的表現(xiàn),由于對病情不了解而感到驚慌、恐懼,擔(dān)心病情加重等。所以應(yīng)主動關(guān)心患者,勸導(dǎo)對疾病的正確認識,使其消除自卑和恐懼心理。同時可列舉其他病友治愈情況,讓患者相信醫(yī)護人員,了解病情,解除心理負擔(dān),增強戰(zhàn)勝疾病的信心。癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后,患者可能出現(xiàn)精神癥狀,癲癇性格,智能衰退,而悲觀失望,護理人員要對患者進行恰當(dāng)教育,合理管理,在生活上多關(guān)心患者,熱情誠懇地與他交談,使患者對自己所患疾病有一個正確認識,良好的心理有益于患者的身心健康,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持服藥,不能隨意停藥,減少劑量和更改藥物品種,以免引發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。教育患者應(yīng)有良好的生活規(guī)律和飲食習(xí)慣,食物以清淡為宜,不食辛辣,戒煙酒,防止精神刺激和感情沖動,可適當(dāng)參加體力、腦力勞動,勿從事高空、水上、機械旁、爐旁的工作,以免發(fā)生意外。

2.2 合并傷急救護理 由于癲癇發(fā)作來得突然、兇猛,很容易合并有外傷,可對傷口進行簡單包扎止血。對四肢骨折患者可用長夾板固定制動,防止反常活動導(dǎo)致神經(jīng)、血管損傷致肢體致殘,從高處墜下的患者要注意有無合并頸椎損傷,不要因為只注重癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救而忽視合并傷的正確處理。

2.3 轉(zhuǎn)運途中急救護理 院前急救的主要特點是“急”和“救”,“急”就是緊急、快速,通過現(xiàn)代化的通訊和運輸來實現(xiàn);“救”則是要通過先進的醫(yī)療救護來實現(xiàn)。轉(zhuǎn)運途中嚴密觀察病情變化,確?；颊甙踩?醫(yī)護人員必須守在患者旁邊,隨時觀察患者的病情變化,隨時吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,轉(zhuǎn)運途中要做到輕、穩(wěn)、快,保證各種管道通暢,防止管道扭曲、受壓、移位、脫出,注意保暖。嚴密監(jiān)測患者生命體征及意識情況,尤其注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度,對意識清楚患者定時進行簡短對話以判斷意識的改變?；杳曰颊咭S時觀察瞳孔的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時給予應(yīng)急處理。隨時與醫(yī)院保持聯(lián)系,以便做好接診準備,并可根據(jù)病情及時聯(lián)系相關(guān)科室做好搶救準備。

3 討論

SE占癲癇患者2.6%～6%,病死率為10%。SE可造成嚴重的腦損傷,驚厥持續(xù)時間越長,產(chǎn)生不可逆性腦損傷的可能性越大,發(fā)作控制越困難。因此,SE是院前急救重危急癥,必須分秒必爭進行搶救,盡快終止臨床發(fā)作。若處理不當(dāng)或不及時,會有生命危險,存活者可因驚厥性腦損傷而遺留嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。及時正確的院前急救和護理可有效地控制病情發(fā)展與惡化,減少并發(fā)癥發(fā)生,為患者入院后進一步搶救治療創(chuàng)造條件、爭取時間,從而提高搶救成功率、降低病死率。

[1]WZ Wang,JZ Wu,DS Wang,et al.The prevalence and treatment gap in epilepsy in China：an ILAE/IBE/WHO study 〔J〕.Neurology,2003,60(9)：1544-1545.

[2]Starreveld E,Starreveld AA.Status epilepticus.Current concepts and magement〔J〕.Can Fam Physician,2000,46：1817.

[3]張嵐.癲癇持續(xù)狀態(tài)患者呼吸道護理的重要性〔J〕.護理研究,2008,22(8C)：2184-2185.

[4]賈建平.神經(jīng)病學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：313.

[5]馬艷.安定治療癲癇持續(xù)狀態(tài)46例臨床分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2005,34(3)：422-423.