周在龍

（江蘇省中醫(yī)院 肛腸科，江蘇 南京 210029）

環(huán)狀混合痔是肛腸外科的常見(jiàn)病、疑難病［1］，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是其手術(shù)治療的最經(jīng)典可靠術(shù)式之一，但對(duì)伴有肛管下移、外痔環(huán)形一周的嚴(yán)重環(huán)狀混合痔，外剝內(nèi)扎術(shù)往往存在術(shù)后痔組織復(fù)位不理想、肛周皮贅隆起殘留等問(wèn)題。為此我院從2009年1月—2011年1月，采用改良懸吊固定法治療脫垂性環(huán)狀混合痔56例，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

56例環(huán)狀混合痔患者年齡32～64歲，平均52.7歲；病程最短者2年，最長(zhǎng)者30年，平均病程5.7年；伴便血者48例，伴便秘者34例，伴長(zhǎng)期腹瀉者6例?；旌现痰脑\斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。內(nèi)痔部分分期全部為Ⅲ～Ⅳ期，其中Ⅲ期38例，Ⅳ期18例，外痔環(huán)形隆起一圈。

1.2 手術(shù)治療

患者取俯臥折刀位，寬膠布粘貼臀部牽拉固定暴露肛門(mén)，以1%利多卡因20mL做腰俞穴或局部浸潤(rùn)麻醉。肛周常規(guī)消毒，鋪巾置單，消毒肛管及直腸下段，仔細(xì)查看麻醉后痔核分布情況，設(shè)計(jì)好手術(shù)切口的數(shù)目和部位，于齒線上0.5cm左右以小彎血管鉗提起痔核的內(nèi)痔部分，同位外痔部分亦以血管鉗提起，作放射狀切口，自外向內(nèi)剝離外痔部分，沿外痔組織與括約肌間疏松生理間隙銳性剝離，直至齒線上約0.3～0.5cm，充分將痔核與肛門(mén)內(nèi)括約肌分離，達(dá)到提拎痔核組織時(shí)痔核大部游離，僅有根部與直腸下端粘膜相連。予3－0的可吸收薇橋縫線于痔核根部上方約0.5～0.8cm的痔上動(dòng)脈區(qū)縫合直腸組織，縫合可帶有肌層，結(jié)扎后作為懸吊固定的基點(diǎn)，再以縫扎好的薇橋縫線從痔核根部進(jìn)針至原懸吊固定點(diǎn)邊緣出針，完成對(duì)痔核根部的“8”字貫穿縫扎，收緊打結(jié)，剪除痔核組織后將痔殘端復(fù)位，查看肛緣是否平整，如有靜脈曲張性外痔殘留，需對(duì)肛緣皮下靜脈叢作徹底剝離，再對(duì)引流切口用4－0的可吸收薇橋線從內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)開(kāi)始作切口邊緣的兩側(cè)分別鎖邊縫合，縫合后保證引流切口引流通暢。同法處理其他部位的痔核。如處理痔核數(shù)超過(guò)3個(gè)，肛門(mén)指診提示肛管偏緊，則可于截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)切斷部分內(nèi)括約肌。術(shù)后適當(dāng)給予抗生素、軟化大便、常規(guī)換藥處理。因創(chuàng)面部分縫合，不予藥液坐浴治療。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口愈合；未愈：癥狀及體征無(wú)變化。

2 結(jié)果

2.1 療效結(jié)果

本組56例全部一次性治愈，便血及脫出癥狀全部消失。療程7～14d，平均10.2d。

2.2 術(shù)后疼痛

疼痛分度：Ⅰ°：肛門(mén)輕度疼痛，無(wú)須處理者；Ⅱ°：肛門(mén)疼痛，無(wú)明顯痛苦表情，口服一般止痛藥可緩解；Ⅲ°：肛門(mén)疼痛較重，有痛苦表情，需用杜冷丁等藥物方能止痛者。56例患者中，Ⅰ°疼痛42例，Ⅱ°疼痛8例，Ⅲ°疼痛0例，6例無(wú)疼痛感覺(jué)。

2.3 術(shù)后肛緣水腫

肛緣水腫分為3度：Ⅰ°：肛門(mén)輕度水腫，不影響活動(dòng)，輕度疼痛；Ⅱ°：局部明顯水腫，活動(dòng)受限，疼痛明顯；Ⅲ°：肛門(mén)重度水腫，局部明顯水腫，伴有血栓形成，疼痛顯著。術(shù)后3例出現(xiàn)肛緣Ⅰ°水腫，予黃芩油膏外敷，2周后水腫逐漸消退平整。其余53例肛緣平整，無(wú)脫出，無(wú)隆起。

2.4 術(shù)后隨訪

56例患者隨訪最長(zhǎng)2年，最短隨訪8個(gè)月，平均隨訪16個(gè)月，僅有3例因嚴(yán)重便秘肛周有外痔再次隆起，經(jīng)中藥熏洗治療縮小，不影響生活，余無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)1例發(fā)生肛門(mén)狹窄，肛門(mén)括約功能正常。

3 討論

環(huán)狀混合痔長(zhǎng)期以來(lái)一直是痔病治療中的一個(gè)難點(diǎn)、熱點(diǎn)，其特點(diǎn)為痔核多而環(huán)形連成一片，外痔環(huán)形隆起一周，常伴有肛管下移，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)很難達(dá)到內(nèi)痔完全復(fù)位肛周皮膚平整的效果。1998年由意大利人Longon［3］發(fā)明的PPH術(shù)則基本解決了內(nèi)痔環(huán)形一圈且脫出嚴(yán)重的難題，PPH對(duì)內(nèi)痔復(fù)位效果很好［4］，但如果環(huán)狀混合痔伴有嚴(yán)重的外痔或肛管下移時(shí)，因PPH對(duì)外痔的復(fù)位很有限，往往療效不佳，手術(shù)完后，內(nèi)痔復(fù)位，但是外痔仍有殘留［5］。

懸吊固定法為嚴(yán)重環(huán)狀混合痔提供了一種可行的方式選擇，該法在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)內(nèi)痔采用高點(diǎn)結(jié)扎懸吊處理，以期達(dá)到較好的牽拉復(fù)位作用，使部分肛周皮膚向肛內(nèi)上提，從而肛緣平整。但遇到嚴(yán)重外痔隆起時(shí)，單純懸吊后肛緣皮膚仍很難平整，因上方內(nèi)痔懸吊結(jié)扎只使肛緣皮膚向肛內(nèi)一個(gè)方向延展，即縱向延展，而無(wú)橫向延展。改良懸吊固定法則在懸吊復(fù)位后，對(duì)仍然隆起的皮橋作橫向環(huán)肛周固定，術(shù)中在保證皮橋?qū)挾却笥?.8cm的前提下，修剪皮橋使其變窄，再對(duì)引流切口進(jìn)行鎖邊式半縫合，將原外痔切口創(chuàng)面寬度縮小至0.5cm以?xún)?nèi)，使隆起的皮橋環(huán)肛周平展固定于肛緣，從而保證肛周平整，這樣既充分利用了肛緣自身皮膚的彈性，保證術(shù)后的肛門(mén)舒張功能，又縮小了創(chuàng)緣切口的寬度，顯著減輕了術(shù)后創(chuàng)面疼痛。切口雙邊的鎖邊縫合方法保證了創(chuàng)面的正常引流，同時(shí)還避免了Fergson完全縫合可能帶來(lái)的狹窄和感染。

環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫也是長(zhǎng)期困擾肛腸外科醫(yī)生的一個(gè)難題，術(shù)后創(chuàng)面水腫原理主要?dú)w于兩個(gè)方面，即術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣引發(fā)肛周淋巴回流障礙，而術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)在常規(guī)使用抗生素以及術(shù)后常規(guī)換藥的處理下已經(jīng)得到控制，術(shù)后肛門(mén)內(nèi)括約肌的痙攣主要源于以下幾個(gè)方面：其一，外痔剝離后使內(nèi)括約肌暴露于創(chuàng)面，糞便與腸道分泌物對(duì)其產(chǎn)生化學(xué)性刺激，以及術(shù)后大便干硬時(shí)對(duì)其機(jī)械性的擴(kuò)張刺激；其二，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)在結(jié)扎痔核根部之前先用血管鉗鉗夾住痔核根部，然后再貫穿縫扎，為盡可能將痔核切除完整，操作時(shí)往往充分提拎痔核組織，導(dǎo)致部分內(nèi)括約肌被弓形提拉起來(lái)，此時(shí)再使用大血管鉗下壓痔核根部時(shí)很容易將內(nèi)括約鉗夾進(jìn)去，這樣因?yàn)椴糠謨?nèi)括約肌被結(jié)扎于痔核殘端，導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣，水腫發(fā)生率增高，疼痛加劇。而改良懸吊固定法則在結(jié)扎痔核根部時(shí)放棄血管鉗鉗夾，充分提拎痔核組織后，在直視下從內(nèi)括約肌和痔核之間的間隙進(jìn)針，這樣既保證結(jié)扎了痔核根部，又避開(kāi)了內(nèi)括約肌，而其后將引流切口鎖邊式半縫合也縮小了內(nèi)括約肌在切口中的暴露［6］。同時(shí)這種半敞開(kāi)式縫合可有效減少術(shù)后創(chuàng)面邊緣滲血，從而避免傳統(tǒng)術(shù)后創(chuàng)面加壓包扎給患者帶來(lái)的不適。

經(jīng)過(guò)一年多的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，本方法也存在著一些不足之處，如在懸吊結(jié)扎內(nèi)痔的基礎(chǔ)上再做切口邊緣鎖邊式半縫合，延長(zhǎng)了操作時(shí)間，對(duì)手術(shù)時(shí)剝離痔核組織的入路提出更高要求，需要尋找痔組織和括約肌之間的生理間隙，這樣保證痔核切除干凈，減少術(shù)中出血，以獲得良好的手術(shù)視野。對(duì)皮橋的處理也提出了更高的要求，因皮橋兩邊都要縫合，縫合前務(wù)必將皮橋下方的靜脈叢剝離干凈，否則術(shù)后發(fā)生皮橋水腫的幾率將增高。

總之，本療法具有療效可靠、經(jīng)濟(jì)安全、恢復(fù)快、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后無(wú)肛門(mén)狹窄，為重度環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療增添了一種術(shù)式選擇，值得推廣應(yīng)用。

［1］張東銘.痔的現(xiàn)代概念及其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：682－685.

［2］中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：131－132.

［3］LONGONA.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular sut uring device：a new procedure［M］.Proceedings of the 6th Word Congress of Endoscopic Surgery1Rome1Italy，1998：777－784.

［4］傅傳剛.吻合器環(huán)形切除術(shù)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（11）：655.

［5］楊忠.PPH術(shù)和PPH術(shù)配合外痔切剝治療環(huán)狀混合痔比較［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2007，28（2）：162－171.

［6］Failes D.Primary suture of the operative wounds after haemorrhoidectomy［J］.Aust J Surg，2004，36（5）：63.