楚瑞雪 張 靜 萬曉梅 宮華青

分離性垂直偏斜(dissociated vertical deviation，DVD)，又稱交替性上隱斜、遮蓋性上斜視，是一種與Herring法則相矛盾的眼球垂直運動異常。DVD常與各種類型的斜視、視覺功能異常等同時存在，臨床表現(xiàn)及治療較為復雜［1］。其病因及發(fā)病機制尚不明確［2］。目前認為，手術(shù)是治療眼位明顯上斜DVD患者最有效的方法。由于對其發(fā)病機制不甚了解，故而臨床上治療DVD的手術(shù)方法較多。并且由于上直肌解剖部位相對隱蔽，手術(shù)操作遠較水平肌肉復雜，粗暴及不細致的手術(shù)操作均能改變瞼裂大小。因此，有必要對DVD進行手術(shù)方式的探討，尋求最理想的手術(shù)結(jié)果。本文通過回顧性調(diào)查，總結(jié)了2008年1月至2010年12月在本院行手術(shù)治療的41例DVD患者的臨床資料，并根據(jù)治療效果對該病的手術(shù)方式進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集DVD患者41例(79眼)，其中男16例(32眼)，女25例(47眼)，年齡2～35歲。41例DVD患者均患有明顯的單眼或雙眼自發(fā)性上斜視，但上斜程度不一，上斜度5△～20△者20例(48.8%)，21△～30△者21例(51.2%)，其中雙眼DVD者38例(上斜程度相等者12例，不等者26例)，單眼DVD者3例。41例患者中單純DVD者3例(6眼)，僅合并水平斜視者20例(38眼)，僅合并下斜肌功能亢進者3例(6眼)，而DVD合并水平斜視及下斜肌功能亢進者15例(29眼);其中Bielschowsky(+)者11例。雙眼視力均≥0.8者30例，單眼視力＜0.8者5例，雙眼視力均＜0.8者6例。Titmus立體圖譜法檢查立體視銳度，其中5例存在立體視，2例因年齡小不配合檢查，34例無立體視。

1.2 手術(shù)方法 所有DVD患者均為發(fā)病眼的上斜程度明顯影響外觀時在顯微鏡下施行手術(shù)治療。選擇上斜度≥10△且明顯影響外觀的患者作為手術(shù)治療的對象。治療原則:雙眼上斜程度相等，行雙眼上直肌等量的大量后徙術(shù);雙眼上斜程度明顯不等，＞5△的患者，進行雙眼上直肌不等量后徙術(shù);單眼DVD患者，行單眼上直肌后徙術(shù)，術(shù)后定期復診觀察對側(cè)眼眼位變化情況以指導治療。合并有水平眼位偏斜者，根據(jù)水平偏斜程度，凡水平斜度＞5△者，按照水平型斜視手術(shù)原則矯正。合并有下斜肌功能亢進伴或不伴Bielschowsky(+)者，行下斜肌斷腱聯(lián)合部分切除術(shù)。單純上斜視未合并水平斜視或下斜肌功能亢進者，僅行上直肌后徙術(shù)。上直肌的手術(shù)量設計:上斜度21△～30△，行上直肌后徙6～7 mm;上斜度15△～20△，行上直肌后徙5～6 mm。所有DVD患者的上直肌均未行大于7 mm的后徙以及后徙+后固定術(shù)。41例患者中，2例(3眼)僅行水平斜視矯正;4例(8眼)僅行上直肌后徙術(shù);5例(10眼)行水平斜視矯正合并下斜肌斷腱并部分切除術(shù);15例(28眼)行DVD和水平斜視同時矯正;3例(6眼)行上直肌后徙術(shù)合并下斜肌斷腱并部分切除術(shù)，其中1例為矯正1眼DVD隨訪1 a后，另1眼也出現(xiàn)明顯DVD癥狀，再次行手術(shù)矯正;12例(24眼)行上直肌后徙術(shù)并水平斜視矯正術(shù)及下斜肌斷腱并部分切除術(shù)。

1.3 上直肌的手術(shù)操作 手術(shù)在外科顯微鏡(Zeiss S8，德國)下，局部注射利多卡因0.5 mL麻醉。從距離角膜緣12點～3點處的鼻上側(cè)8 mm剪開球結(jié)膜、鈍性分離至鞏膜。用斜視鉤輕輕勾全并充分分離上直肌，特別是向肌肉深側(cè)分離上直肌和提上瞼肌之間的結(jié)締組織約10 mm，嚴格避免損傷上直肌和提上瞼肌，然后行上直肌雙套環(huán)縫線。完成雙套環(huán)縫線后，將上直肌自止端切斷，再自上直肌的鞏膜止端開始分離上直肌和上斜肌之間的腱鞘，由止端向肌腹側(cè)細致分離，避免傷及上斜肌，最終將上直肌自提上瞼肌和上斜肌之間完全分離12 mm。整個過程盡可能做到不傷及肌肉組織和盡可能做到創(chuàng)面少出血。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天，41例患者角膜映光均為正位，交替遮蓋檢查，35例(69眼)眼球無明顯上斜，6例(10眼)仍存在小度數(shù)上斜(三棱鏡加交替遮蓋測垂直斜度≤5△)。術(shù)后隨訪1個月～2 a，交替遮蓋檢查時，17例(32眼)眼球正位，19例(37眼)仍存在小度數(shù)上斜(≤8△)，5例(10眼)存在一定度數(shù)欠矯(三棱鏡加交替遮蓋測上斜度9△～10△)，但眼位均較術(shù)前明顯改善，未訴明顯不適，對外觀影響不明顯。41例患者術(shù)后無一例患者出現(xiàn)瞼裂大小改變、上瞼功能異常及上轉(zhuǎn)運動異常，根據(jù)術(shù)后眼位的變化情況按1996年中國眼科分會全國弱視斜視防治學組制定的斜視療效評價標準，將正位及小度數(shù)上斜者視為術(shù)后效果滿意，共有36例患者，本研究的治療滿意率為87.8%。

3 討論

DVD是一類較常見的斜視，經(jīng)常合并其他類型的斜視同時出現(xiàn)。臨床上對DVD的診斷并不困難，但其病因及發(fā)病機制至今仍然不詳。有學者認為與皮層發(fā)育不良有關［3］。

關于DVD的治療方法目前尚有分歧。有學者認為，隨年齡增長DVD有自愈傾向，故不主張對兒童患者實行早期手術(shù)［4］。但有學者對DVD患者隨訪7 a，結(jié)果無一例改善［5］。目前，大多數(shù)學者主張手術(shù)治療DVD，但對手術(shù)方式的選擇存在分歧［6］。有以下幾種手術(shù)方式:上直肌后徙術(shù)、上直肌后徙及下直肌縮短術(shù)、上直肌后徙加后固定縫線術(shù)、上直肌后徙加下斜肌斷腱術(shù)、上直肌后固定縫線術(shù)等。

早年多數(shù)學者認為對DVD患者施行上直肌常規(guī)量后徙3～5 mm是有效的治療方法，但現(xiàn)已被證實療效較差［6］。目前主張上直肌超長量后徙，趙琪等［6］對不合并下斜肌功能亢進的患者施行上直肌大量后徙術(shù)，上斜≤15△者后徙7 mm，15△＜上斜≤25△者后徙8～9 mm，＞25△者后徙9～10 mm，遠期手術(shù)效果滿意度可達80%。也有學者主張行上直肌后徙加后固定縫線術(shù)［7］。但由于上直肌解剖位置的特點，在施行上直肌超長量后徙時，新止點位于上斜肌的止點附近，能造成上斜肌的功能障礙;可出現(xiàn)因操作粗糙引起的術(shù)后瞼裂大小不等。國外有學者認為對DVD合并下斜肌功能亢進的患者施行下斜肌前鼻側(cè)轉(zhuǎn)位可以有效改善DVD和V征，而且引起的并發(fā)癥較少［8］。

我們使用眼科手術(shù)顯微鏡進行手術(shù)操作，在微創(chuàng)下使上直肌徹底分離，對本組DVD患者施行上直肌超常量的后徙，但最大量未超過7 mm。雖然我們后徙的量沒有既往報道的多，但是使用這種方法既能達到有效改善癥狀的目的，又可避免上直肌后徙過多及分離不徹底造成的瞼裂大小變化及眼球上轉(zhuǎn)功能異常等。對于上斜度超過30△的患者，我們?nèi)匀粓猿稚鲜龅淖畲蠛筢懔?，同樣取得良好的效果。但是由于患者?shù)量有限，需要大樣本來驗證手術(shù)效果。對于雙眼上斜度數(shù)不等的不對稱性DVD，施行不等量的上直肌后徙。上斜度較大的眼，后徙量大。本研究對不等的DVD上斜視量沒有進行負載的分類，而是只分為上斜大、小2種標準。我們發(fā)現(xiàn)小度數(shù)上斜的DVD，甚至偶爾可以在交替遮蓋檢查中發(fā)現(xiàn)DVD明顯眼的對側(cè)眼可以引出下斜視，對于這種DVD我們?nèi)匀粚嵭猩现奔『筢闶中g(shù)，術(shù)后手術(shù)眼未見下斜視表現(xiàn)。對于合并水平斜視的患者根據(jù)斜視度數(shù)進行一次性矯正，每眼每次手術(shù)的直肌不超過2條，以避免造成眼前節(jié)缺血。對DVD合并下斜肌功能亢進的患者，我們采取上直肌后徙術(shù)加下斜肌斷腱并部分切除術(shù)，未行轉(zhuǎn)位。根據(jù)1996年中國眼科分會全國弱視斜視防治學組制定的斜視療效評價標準:正位包括完全正位，含隱斜及小度數(shù)偏斜(≤8△);輕度欠矯或過矯(9△～14△);明顯欠矯或過矯(≥15△)。本研究顯示患者術(shù)后的滿意率為87.8%，有明顯的治療效果。對于外觀影響不明顯，即上斜在5△以內(nèi)的患者，則未行手術(shù)治療。然而，DVD可以影響雙眼視功能的正常發(fā)育，故應結(jié)合患者年齡及雙眼視功能情況，在合適的時機選擇合適的治療方式［9］。

綜上所述，DVD是一種需要手術(shù)治療的疾病;可將上斜程度分為大、小2個量化標準，最大后徙量≤7 mm;眼科顯微鏡下充分地分離上直肌是手術(shù)成功的基礎;雖然未附加其他術(shù)式，仍可獲得滿意的手術(shù)療效。

1 李青吉，趙堪興，郭 新，孫豐源.分離性垂直偏斜臨床特征分析［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(1):38-39.

2 麥光換.現(xiàn)代斜視治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:71.

3 Leysen I.Functional MRI of the superior colliculus in dissociated vertical deviation［J］.Bull Soc Belge Ophthalmol，2008，(309-310):51-52.

4 楊景存.眼外肌學［M］.鄭州:河南科學技術(shù)出版社，1994:154.

5 麥光換.現(xiàn)代斜視治療學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:73.

6 趙 琪，邵 彥，王慧珠.分離性垂直斜視的手術(shù)治療觀察［J］.臨床眼科雜志，2008，16(6):536-537.

7 任 兵，羅 英，郭月莢.上直肌后徙加后固定術(shù)治療分離性垂直偏斜［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(4):475.

8 Fard MA.Anterior and nasal transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation associated with inferior oblique muscle overaction［J］.J AAPOS，2010，14(1):35-38.

9 彭 靜，李捍民，金麗英，楊新光.手術(shù)治療分離性垂直偏斜30例［J］.眼科新進展，2008，28(3):319.